Inhibidores de la bomba de protones

(Therapeutics Letter) Deprescripción de IBP

CapturaLos IBP (actualmente, en España, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) son uno de los  subgrupos terapéuticos que suelen ponerse como ejemplo de fármacos cuyo uso y abuso contribuyen poderosamente a la medicalización innecesaria de las personas que contactan con el sistema sanitario. Innecesaria por cuanto en muchas ocasiones el paciente no reúne los factores de riesgo que justifiquen su prescripción o -mucho más frecuentemente- porque intentan sustituir unos hábitos de vida saludables: ¿dejar el tabaco? ¿disminuir el consumo de alcohol, las bebidas carbonatadas, copiosas o picantes? ¿perder -en caso de sobrepeso u obesidad- algunos kilates? ¿Para qué, si tengo una pirula que me soluciona el dichoso ardor con el que mi cuerpo manifiesta que, efectivamente, me estoy pasando dos platos, tres copas, cuatro kilos…?

Según los datos más recientes de la AEMPS, en 2012 tomaban de forma crónica alguno  de estos medicamentos casi el 14% de la población, cifras que es 2-3 veces superior a la de otros países europeos lo que pone sobre la mesa la degradación terapéutica de un grupo de fármacos que nacieron antiulcerosos y han devenido en gastroprotectores. De la variabilidad de su uso -en mi querida Andalucía, sin ir más lejos- da idea este mapa:

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Los IBP son víctimas de su eficacia y su relativa seguridad a corto plazo. También de nuestra indolencia como pacientes y de nuestra complacencia como clínicos. De hecho, no hay paciente polimedicado que se precie sin uno o varios de estos medicamentos en su tratamiento farmacológico. Tratamientos que quedan inaugurados y forman parte del paisaje farmacoterapéutico del paciente por los siglos de los siglos. Amén.

Todo esto no tendría más trascendencia si no fuera por dos detalles: uno es el coste asociado a estos medicamentos (que, no lo olvidemos, en muchos casos son prescritos de forma innecesaria) entre los que existen importantes diferencias de precio a pesar de que están considerados alternativas terapéuticas equivalentes (en nuestro país se considera de elección el omeprazol, por ser la opción más eficiente) y los problemas de seguridad derivados de un uso prolongado, de los que se hace una buena recopilación en este BOLCAN. Por cierto, sobre la NAC esta semana veíamos en Twitter la enésima señal de que algo no va bien. Y ojo también con el apartado de interacciones.Captura

Por todo lo anterior, muchos IBP son candidatos a la deprescripción. Procedimiento del que algunos no quieren ni oír hablar porque, según su testimonio, requiere mucho tesón, tiempo y esfuerzo para casi nada, ya que muchos pacientes se resisten a dejar la pastillita de marras.

¿Se pueden deprescribir los gastroprotectores sin morir en el intento? Más o menos este fue el título del post que dedicamos a esta misma cuestión en un lejanísimo 2010. Mucho más recientemente, la Canadian Deprescribing Network ha publicado una guía de deprescripción de estos fármacos basada en la evidencia cuyo algoritmo de actuación ilustra la entrada de hoy.

La guía ha sido liofilizada para la ocasión por el Therapeutics Letter y nosotros, a su vez, hemos extraído lo esencial de la forma más práctica posible. Y este es el resultado resumido de tanto resumen… (más…)

(BJCP) Vía intravenosa vs oral en la administración de fármacos: IBP en úlceras sangrantes

juarez_boundinblood23A los metodólogos que nos leen les vamos a recomendar una de nuestras fuentes de cabecera para estos menesteres por su calidad, claridad, vocación pedagógica y por estar en español lo cual en determinados casos es un alivio. A nosotros entradas como ésta, sobre el propensity score o ésta otra sobre los datos censurados (habrá que darle una vuelta a la traducción)  nos ha sacado del espasmo teórico y han sido realmente útiles para avanzar en la comprensión y evaluación de los estudios.

A los que no se vean atraídos por estos vericuetos de la Ciencia, le vamos a recomendar una fuente de la que ya hemos hablado en alguna ocasión: Tools for Practice, elaborada por el Alberta College of Family Physicians y que, con periodicidad quincenal, publica una chuleta en la que resume la evidencia sobre un aspecto concreto de la práctica clínica, dando respuesta a una determinada cuestión. En el último número los autores se preguntan si los análogos del GLP-1 mejoran las variables de resultado orientadas al paciente con DM2 y dan una respuesta concreta y cabal en la que no se obvian ni los datos de eficacia ni los de seguridad disponibles hasta la fecha, que explican su posicionamiento actual en la 3ª línea de tratamiento.

No obstante lo anterior, el post de hoy está dedicado a una vieja polémica sobre la ruta de administración idónea de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en úlceras pépticas sangrantes. ¿Oral o intravenosa? En el British Journal of Clinical Pharmacology se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido comparar la eficacia de ambas vías de administración para desafiar lo que recomiendan las mismísimas guías de práctica clínica. Y el vencedor en este sin igual duelo, es… (más…)

(Eur Heart J) Efectos adversos cardiovasculares asociados a la interrupción del clopidogrel en pacientes postinfartados

El clopidogrel ha vuelto al candelero esta semana por la publicación de dos interesantes estudios. El primero, aparecido en el British Medical Journal, analiza la relevancia clínica de la interacción con los IBP, tema al que ya nos hemos referido en alguna ocasión en este blog. A la vista de sus resultados, el editorial que lo acompaña recomienda el uso de estos gastroprotectores en un fino análisis de lo difícil que resulta, a veces, sacar conclusiones de los estudios y hacer recomendaciones de uso adecuado.

El segundo es un artículo del European Heart Journal que ha tenido como objetivo evaluar el riesgo de obtener resultados adversos tras interrumpir a los 12 meses el tratamiento de clopidogrel en pacientes postinfartados. Otro tema complejo con el clopidogrel como protagonista. Pasa y echemos juntos un vistazo a las conclusiones de este importante estudio… (más…)

Las dietas, los gastroprotectores y la cruda realidad

En Sevilla estamos de feria. Trabajando, pero de feria. O de feria, pero trabajando. Como se prefiera. Así que nos hemos puesto mano a la obra y nos hemos fijado en dos importantes publicaciones que queremos compartir con todos vosotros. La primera, en inglés, es obra -una vez más- del NHS Choices y, bajo el título de Top 10 diets review da un rápido repaso a las dietas más conocidas como las de Dukan o Atkins, que tan famosos (e imaginamos que ricos) han hecho a sus mentores. El documento describe cada una de las 10 dietas seleccionadas, analiza de forma somera sus pros y contras para, a continuación, dictaminar un veredicto sobre su idoneidad. (más…)

Muchas evidencias y un instante para la reflexión

Encaramos el final de la semana con una densa entrada que hará las delicias de los ratoncitos de biblioteca que pululan por Sala de lectura y que contiene un potaje de artículos con un nexo en común: mejorar la práctica clínica diaria. O al menos, hacernos reflexionar sobre la idoneidad de las cosas que hacemos de forma rutinaria.

Comenzamos por una revisión publicada por The Cochrane Collaboration y que, con el título Zinc for the common cold, ha tenido como objetivo evaluar los efectos del zinc sobre los síntomas del resfriado común. El estudio no parecía, en principio, que tuviera mucho recorrido, hasta que hemos visto cómo Carl Heneghan diseccionaba su contenido en una post de Trust the Evidence titulado Zinc not for colds: heterogeneity, subgroup, toxicology and more cuya lectura recomendamos y al que hacemos un solo apunte: una revisión sistemática y el correspondiente meta-análisis, si lo hubiera, pueden ser irreprochables desde un punto de vista metodológico y sus conclusiones insuficientes para formular una recomendación. Este es un buen ejemplo de cómo no se puede hacer un cesto si faltan mimbres. Y como concluye Carl, puestos a tomar algo para los trancazos, preferimos la vitamina C, pero no en comprimidos sino, a ser posible, con el resto de la naranja… (más…)

Tres artículos y un deseo para 2.011

Se acaba 2.010 y con él la primera década del s. XXI. Para los días de asueto que vienen, te proponemos que, si aún no lo has hecho, dejes de fumar (esta vez será la buena), saques tiempo para estirar las piernas, para ver a los amigos con los que hace tiempo no birreas (no, aún no sirven cañas en Facebook) o a entablar una seria conversación con ese tipo de mirada inquietante que hay al otro lado del espejo. Pero como esta es la Sala de lectura, para acabar el año, además, te vamos a proponer 3 lecturas interesantes. Solo tres. Recuerda que, además de leer, hay mil cosas que hacer ahí fuera. Así que toma buena nota de ellas y apaga el ordenador, la tablet o suelta el dichoso móvil. Ah… y recuerda que la realidad aumentada no está  precisamente, en Google Maps.                                    Son éstas: (más…)

Fuego amigo en farmacoterapia: IBP y antiepilépticos

Dejamos por el momento el ciberactivismo, con la magnífica noticia de que el Senado español ha instado por unanimidad al Gobierno a que proteja la neutralidad de la Red, según nos cuenta @edans en su concurrido blog, para volver a lo nuestro. Y lo hacemos con dos estudios que investigan el impacto, en términos de seguridad, de la medicación que toma la madre sobre el hijo, lactante en un caso y nasciturus, en el segundo. Delicado asunto éste, que suscita a diario un buen número de consultas de los profesionales sanitarios y no poco sufrimiento en muchas mujeres con enfermedades crónicas que se ven atrapadas entre la espada de tomarse o no, un  medicamento que necesitan y la pared de las secuelas que el tratamiento puede producir en su retoño. Vamos a ver las interesantes novedades recogidas por estos estudios que a más de una (y de uno) hará suspirar aliviadas. Son éstas… (más…)

Tres lecturas -o más- interesantes

Hoy íbamos a dedicar nuestro post al estudio publicado en PLoS Medicine titulado Information from Pharmaceutical Companies and the Quality and Cost of Physicians’ Prescribing: A Systematic Review, revisión sistemática en cuya cocina está el incombustible Peter Mansfield, que ha tenido como objetivo examinar la relación entre la exposición a la información de la industria farmacéutica en la calidad, cantidad y costes de la prescripción de los médicos, pero @rubenroa ha hecho un magnífico resumen en su blog, cuya lectura recomendamos, de un estudio que puede ayudarnos a disuadir a aquellos compañeros (médicos o no) que se creen inmunes a las consecuencias de estar expuestos al fuego amigo de la industria. Y un dato que da que pensar: en 2.004, la big pharma invirtió en promoción sólo en EE. UU. 57,5 millardos de dólares. Para aquéllos que no tenéis hijos en la E.S.O. un millardo son mil millones, lo que da idea de las montañas de dinero puede llegar a mover la promoción en todo el mundo. (más…)

(Eur J Gastroenterol Hepatol) ¿Podemos interrumpir el tratamiento con IBP y no morir en el intento?

Aún estamos masticando la frasecita de aquí todos ponen y nadie quita, referida a los medicamentos. Así que nos hemos dado un garbeo por nuestras fuentes favoritas a ver si encontrábamos algo útil sobre la interrupción de los tratamientos innecesarios. Dura tarea ésta, que a veces no cuenta con la comprensión del paciente. Pero claro, si utilizamos frases como “esto se lo tiene Vd que tomar el resto de su vida” o “que a nadie se le ocurra quitarle este tratamiento, porque le puede pasar algo de lo que no me responsabilizo” y otras perlas por el estilo, en la antípodas de la toma de decisiones compartida, no podemos esperar mucha colaboración. Y buscando, buscando, hemos visto que WeMeReC, tiene un apartado denominado stopping medicines series con cuatro boletines dedicados a la interrupción de la terapia con antipsicóticos, antidepresivos, benzodiacepinas y bifosfonatos. Estas breves publicaciones, no dan respuesta a todos los interrogantes, pero son una estupenda aproximación al tema y un buen cabo por el que comenzar a trabajar uno de los retos más importantes que tenemos en atención primaria: la sobreutilización de medicamentos. Muchos esperamos que salgan nuevos boletines sobre las estatinas o los IBP. Mientras ello ocurre, hemos leído en el European Journal of Gastroenterology & Hepatology un estudio titulado Discontinuation of long-term proton pump inhibitor therapy in primary care patients: a randomized placebo-controlled trial in patients with symptom relapse que ha tenido como objetivo determinar si es posible interrumpir el tratamiento crónico con IBP en pacientes que permanecen sintomáticos e investigar el efecto de estos fármacos en pacientes con sintomatología recurrente y endoscopias normales. Vamos a ver qué aporta este interesante estudio… (más…)

(Gastroenterology) Interacción IBP-clopidogrel: los antiH2, no son una solución mágica

Hoy vamos a hacer una breve reseña de un estudio que ha visto la luz en la sección Articles in Press de Gastroenterology, bajo el título Histamine-2-receptor antagonist as an alternative to proton pump inhibitor in patients receiving clopidogrel. Con un diseño de cohortes retrospectivo, el objetivo de este estudio fue determinar si, una vez conocida la interacción clopidogel-IBP, los antiH2 son una buena alternativa a éstos en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA). Para ello, los autores –que contaron con el patrocinio de los Taiwan’s National Health Research Institutes- reclutaron a todos los pacientes con un SCA registrados en una base de datos electrónica para investigación, en la que se filtraron los pacientes ingresados entre el 1 de julio de 2.002 y el 30 de junio de 2.005, con un diagnóstico de SCA tratados con clopidogrel. En total, se incluyeron 6.522 pacientes.  Mediante los registros de prescripción se determinó el uso de clopidogrel, antiH2 e IBP, dividiéndose los pacientes en 5 cohortes: los que tomaron clopidogrel + antiH2; clopidogrel + IBP o clopidogrel, antiH2 e IBP, en monoterapia. La variable de resultado principal fue una combinada de reingreso hospitalario por SCA (IAM o angina inestable) tras un primer alta por esta patología o la mortalidad por cualquier causa en los 3 meses siguientes al reingreso. (más…)