(Eur Heart J) Efectos adversos cardiovasculares asociados a la interrupción del clopidogrel en pacientes postinfartados

El clopidogrel ha vuelto al candelero esta semana por la publicación de dos interesantes estudios. El primero, aparecido en el British Medical Journal, analiza la relevancia clínica de la interacción con los IBP, tema al que ya nos hemos referido en alguna ocasión en este blog. A la vista de sus resultados, el editorial que lo acompaña recomienda el uso de estos gastroprotectores en un fino análisis de lo difícil que resulta, a veces, sacar conclusiones de los estudios y hacer recomendaciones de uso adecuado.

El segundo es un artículo del European Heart Journal que ha tenido como objetivo evaluar el riesgo de obtener resultados adversos tras interrumpir a los 12 meses el tratamiento de clopidogrel en pacientes postinfartados. Otro tema complejo con el clopidogrel como protagonista. Pasa y echemos juntos un vistazo a las conclusiones de este importante estudio…

Metodología: estudio observacional retrospectivo realizado en Dinamarca que combinó datos procedentes de registros hospitalarios, prescripciones y mortalidad de todos los individuos (≥30 años; sometidos o no a ICP; análisis por separado) tratados con clopidogrel tras un primer infarto durante el período 2004-9 (n=29.268). La variable de resultado principal fue una combinada de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por reinfarto. Seguimiento de 18 meses.

Resultados: 3.214 (11%) de los pacientes incluidos sufrieron un reinfarto o murieron durante el período de seguimiento. El 33,6% de los pacientes recibieron exclusivamente tratamiento médico, mientras que el resto fue sometido a una ICP. A los 12 meses, el riesgo de muerte de los primeros en los 90 días siguientes a la interrupción del tratamiento con clopidogrel, en comparación con los 90 días siguientes fue de 1,07 (IC95% 0,65-1,76; p=0,79). Mientras que en los pacientes sometidos a una ICP dicho riesgo fue de 1,59 (IC95% 1,11-2,30; p=0,013). Los riesgos de reinfarto fueron, respectivamente 0,77 (IC95% 0,36-1,67; p=0,51) y 1,87 (IC95% 1,11-3,15; p=0,019).

Conclusión de los autores: la interrucpión del tratamiento con clopidogrel en pacientes postinfartados sometidos a una ICP se asocia a un incremento del riesgo de muerte o reinfarto en los primeros 90 días tras la interrupción en comparación con los 90 días siguientes, cosa que no ocurre en los pacientes no sometidos a este tipo de intervenciones. El riesgo de hemorragia no fue significamente distinto en los pacientes que continuaron o interrumpieron el tratamiento con clopidogrel, independientemente de la intervención a la que fueron sometidos.

Financiación: The Danish Heart Foundation

Comentario: las guías actuales recomiendan administrar clopidogrel (asociado al AAS) en pacientes postinfartados, sometidos o no a una intervención coronaria percutánea, durante 12 meses . Qué hacer pasado este tiempo es algo que aún no está dilucidado y ha sido objeto de polémica, pues la evidencia disponible no es concluyente.

En este contexto, el estudio de hoy intenta añadir luz sobre un importante tema a pesar de las limitaciones inherentes a su diseño observacional, algunas de las cuales (no se registraron los factores de riesgo cardiovascular) son relevantes. No obstante, también tiene fortalezas como su tamaño muestral y el hecho de que los pacientes incluidos no fueron previamente seleccionados. Sus conclusiones no permiten determinar cuál es la duración idónea del tratamiento con clopidogrel, aunque se observa una asociación clara entre la interrupción y un aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes sometidos a una ICP.

Este hecho, añadido a los resultados de seguridad reseñados, determina que no podamos recomendar alegremente la interrupción de la doble antiagregación en dichos pacientes transcurridos 12 meses del caso índice, tal y como recomiendan las guías. Muchos pensaréis que tampoco hay una evidencia clara para continuarla. Es cierto. Pero pensando en el paciente y a la espera de que los resultados de ensayos clínicos aleatorizados aclaren de una vez este asunto, la grandeza de los estudios observacionales, con todas sus limitaciones, radica en darnos pistas sobre qué hacer o dejar de hacer cuando la evidencia de los ensayos no alumbra el camino. La evidencia es menos sólida. Pero evidencia es…

5 comments

  1. y a partir de este punto es cuando la Medicina sigue siendo un arte, en este caso de conocimiento del ser humano que tenemos delante y de interpretación de la evidencia poco sólida. Decisión individualizada llamo a esto.

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    1. Efectivamente, Sebastián. Sigue siendo un arte. Los números nos dan pautas para actuar y orientar la toma de decisiones. Pero al final tratamos enfermos, no enfermedades y debemos individualizar en cada caso los tratamientos cosa que, por otra parte, nos sigue costando más trabajo del que pensamos.
      Gracias por tu comentario y recibe un cordial saludo.
      CARLOS

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  2. Gracias por el artículo, al que he podido llegar a través del twitter de sano y salvo.
    Esta es una de las muchas situaciones que nos plantean dudas en el día a día de la clínica en Atención Primaria. Un especialista hospitalario (Neurólogo, cardiólogo, cirujano cardiovascular) prescribe un fármaco sin indicar, muchas veces, la duración(Probablemente él tampoco lo tenga claro), y tú te ves ante la responsabilidad de decidir, muchas veces, con criterios dispares, según la fuente bibliográfica o el clínico consultados, durante cuánto tiempo se debe prescribir el fármaco, y qué consecuencias tendrá continuar o interrumpir la prescripción.
    Totalmente de acuerdo contigo Carlos, los números son números pero, por lo menos a mí, muchas veces, me reportan más incertidumbre que herramientas prácticas para actuar.
    Pero, que sigan los números por muchos años, como muestra de que las verdades científicas se someten a la necesaria crítica.
    Un Saludo!
    María José

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    1. Gracias por tu comentario, Mª José. No te voy a descubrir nada si te digo que el día a día del médico está marcado por una gran incertidumbre. Los números, vienen a reducir dicha incertidumbre, aunque no son la única forma de hacerlo. Otra, muy útil, es compartir la información disponible y las dudas con el especialista que instauró el tratamiento. Esta colaboración suele ser muy satisfactoria en lo profesional, sin olvidar que el mayor beneficiario de la misma es el paciente.
      Un saludo.
      CARLOS

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