El clopidogrel ha vuelto al candelero esta semana por la publicación de dos interesantes estudios. El primero, aparecido en el British Medical Journal, analiza la relevancia clínica de la interacción con los IBP, tema al que ya nos hemos referido en alguna ocasión en este blog. A la vista de sus resultados, el editorial que lo acompaña recomienda el uso de estos gastroprotectores en un fino análisis de lo difícil que resulta, a veces, sacar conclusiones de los estudios y hacer recomendaciones de uso adecuado.

El segundo es un artículo del European Heart Journal que ha tenido como objetivo evaluar el riesgo de obtener resultados adversos tras interrumpir a los 12 meses el tratamiento de clopidogrel en pacientes postinfartados. Otro tema complejo con el clopidogrel como protagonista. Pasa y echemos juntos un vistazo a las conclusiones de este importante estudio…

Metodología: estudio observacional retrospectivo realizado en Dinamarca que combinó datos procedentes de registros hospitalarios, prescripciones y mortalidad de todos los individuos (≥30 años; sometidos o no a ICP; análisis por separado) tratados con clopidogrel tras un primer infarto durante el período 2004-9 (n=29.268). La variable de resultado principal fue una combinada de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por reinfarto. Seguimiento de 18 meses.

Resultados: 3.214 (11%) de los pacientes incluidos sufrieron un reinfarto o murieron durante el período de seguimiento. El 33,6% de los pacientes recibieron exclusivamente tratamiento médico, mientras que el resto fue sometido a una ICP. A los 12 meses, el riesgo de muerte de los primeros en los 90 días siguientes a la interrupción del tratamiento con clopidogrel, en comparación con los 90 días siguientes fue de 1,07 (IC95% 0,65-1,76; p=0,79). Mientras que en los pacientes sometidos a una ICP dicho riesgo fue de 1,59 (IC95% 1,11-2,30; p=0,013). Los riesgos de reinfarto fueron, respectivamente 0,77 (IC95% 0,36-1,67; p=0,51) y 1,87 (IC95% 1,11-3,15; p=0,019).

Conclusión de los autores: la interrucpión del tratamiento con clopidogrel en pacientes postinfartados sometidos a una ICP se asocia a un incremento del riesgo de muerte o reinfarto en los primeros 90 días tras la interrupción en comparación con los 90 días siguientes, cosa que no ocurre en los pacientes no sometidos a este tipo de intervenciones. El riesgo de hemorragia no fue significamente distinto en los pacientes que continuaron o interrumpieron el tratamiento con clopidogrel, independientemente de la intervención a la que fueron sometidos.

Financiación: The Danish Heart Foundation

Comentario: las guías actuales recomiendan administrar clopidogrel (asociado al AAS) en pacientes postinfartados, sometidos o no a una intervención coronaria percutánea, durante 12 meses . Qué hacer pasado este tiempo es algo que aún no está dilucidado y ha sido objeto de polémica, pues la evidencia disponible no es concluyente.

En este contexto, el estudio de hoy intenta añadir luz sobre un importante tema a pesar de las limitaciones inherentes a su diseño observacional, algunas de las cuales (no se registraron los factores de riesgo cardiovascular) son relevantes. No obstante, también tiene fortalezas como su tamaño muestral y el hecho de que los pacientes incluidos no fueron previamente seleccionados. Sus conclusiones no permiten determinar cuál es la duración idónea del tratamiento con clopidogrel, aunque se observa una asociación clara entre la interrupción y un aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes sometidos a una ICP.

Este hecho, añadido a los resultados de seguridad reseñados, determina que no podamos recomendar alegremente la interrupción de la doble antiagregación en dichos pacientes transcurridos 12 meses del caso índice, tal y como recomiendan las guías. Muchos pensaréis que tampoco hay una evidencia clara para continuarla. Es cierto. Pero pensando en el paciente y a la espera de que los resultados de ensayos clínicos aleatorizados aclaren de una vez este asunto, la grandeza de los estudios observacionales, con todas sus limitaciones, radica en darnos pistas sobre qué hacer o dejar de hacer cuando la evidencia de los ensayos no alumbra el camino. La evidencia es menos sólida. Pero evidencia es…