(Therapeutics Letter) Deprescripción de IBP

CapturaLos IBP (actualmente, en España, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) son uno de los  subgrupos terapéuticos que suelen ponerse como ejemplo de fármacos cuyo uso y abuso contribuyen poderosamente a la medicalización innecesaria de las personas que contactan con el sistema sanitario. Innecesaria por cuanto en muchas ocasiones el paciente no reúne los factores de riesgo que justifiquen su prescripción o -mucho más frecuentemente- porque intentan sustituir unos hábitos de vida saludables: ¿dejar el tabaco? ¿disminuir el consumo de alcohol, las bebidas carbonatadas, copiosas o picantes? ¿perder -en caso de sobrepeso u obesidad- algunos kilates? ¿Para qué, si tengo una pirula que me soluciona el dichoso ardor con el que mi cuerpo manifiesta que, efectivamente, me estoy pasando dos platos, tres copas, cuatro kilos…?

Según los datos más recientes de la AEMPS, en 2012 tomaban de forma crónica alguno  de estos medicamentos casi el 14% de la población, cifras que es 2-3 veces superior a la de otros países europeos lo que pone sobre la mesa la degradación terapéutica de un grupo de fármacos que nacieron antiulcerosos y han devenido en gastroprotectores. De la variabilidad de su uso -en mi querida Andalucía, sin ir más lejos- da idea este mapa:

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Los IBP son víctimas de su eficacia y su relativa seguridad a corto plazo. También de nuestra indolencia como pacientes y de nuestra complacencia como clínicos. De hecho, no hay paciente polimedicado que se precie sin uno o varios de estos medicamentos en su tratamiento farmacológico. Tratamientos que quedan inaugurados y forman parte del paisaje farmacoterapéutico del paciente por los siglos de los siglos. Amén.

Todo esto no tendría más trascendencia si no fuera por dos detalles: uno es el coste asociado a estos medicamentos (que, no lo olvidemos, en muchos casos son prescritos de forma innecesaria) entre los que existen importantes diferencias de precio a pesar de que están considerados alternativas terapéuticas equivalentes (en nuestro país se considera de elección el omeprazol, por ser la opción más eficiente) y los problemas de seguridad derivados de un uso prolongado, de los que se hace una buena recopilación en este BOLCAN. Por cierto, sobre la NAC esta semana veíamos en Twitter la enésima señal de que algo no va bien. Y ojo también con el apartado de interacciones.Captura

Por todo lo anterior, muchos IBP son candidatos a la deprescripción. Procedimiento del que algunos no quieren ni oír hablar porque, según su testimonio, requiere mucho tesón, tiempo y esfuerzo para casi nada, ya que muchos pacientes se resisten a dejar la pastillita de marras.

¿Se pueden deprescribir los gastroprotectores sin morir en el intento? Más o menos este fue el título del post que dedicamos a esta misma cuestión en un lejanísimo 2010. Mucho más recientemente, la Canadian Deprescribing Network ha publicado una guía de deprescripción de estos fármacos basada en la evidencia cuyo algoritmo de actuación ilustra la entrada de hoy.

La guía ha sido liofilizada para la ocasión por el Therapeutics Letter y nosotros, a su vez, hemos extraído lo esencial de la forma más práctica posible. Y este es el resultado resumido de tanto resumen…

¿Por qué debemos considerar la deprescripción? Existe evidencia de que un 40-65% de los pacientes ingresados y un 40-55% de los pacientes ambulatorios que toman de forma crónica IBP no tienen una causa documentada para ello. Sin una indicación clara, razones de seguridad y costes nos obligan a considerar la deprescripción en muchos pacientes que toman estos fármacos de forma continuada.

Una revisión de la Cochrane que incluyó 6 ensayos clínicos (n=1.758) que compararon el uso prolongado de IBP, con el uso a demanda o la interrupción brusca del tratamiento, puso de manifiesto lo complejo del abordaje de este problema, concluyendo que en la actualidad no hay evidencia del beneficio o daño a largo plazo de continuar, reducir o interrumpir el tratamiento con IBP.

Deprescribir un IBP: de la teoría a la práctica En relación a estos fármacos, la deprescripción se refiere a la reducción de la dosis, el cambio a un uso intermitente o a demanda, su sustitución por un antiH2 o la interrupción completa del tratamiento. La deprescripción (ver algoritmo) debe realizarse en pacientes adultos que han tomado IBP durante un mínimo de 4 semanas y cuyos síntomas gastrointestinales se han resuelto. Como criterio de exclusión  tendríamos a los pacientes con un esófago de Barret, esofagitis severa o un historial personal de úlceras sangrantes.

La guía sugiere pasar a un uso a demanda o un esquema posológico que incluya:
♦ Una reducción de la dosis del IBP a la mitad cada 1-2 semanas hasta su interrupción.
♦ Incrementar el intervalo de dosificación desde a diario hasta cada 2-3 días.

Durante este proceso, cambiar el IBP por un antiH2 o un antiácido puede ser de utilidad. En lo que al uso a demanda se refiere, hay evidencia con omeprazol y esomeprazol de su utilidad en términos de reducción de costes y de conveniencia para el paciente lo que en parte se debe a que la supresión ácida es más prolongada que la vida media de eliminación de estos fármacos.

Comentario Ahora que estamos en tareas deprescriptoras, muchos médicos nos aseguran que eliminar los IBP del largo listado de medicamentos de algunos pacientes es misión imposible. Como hemos visto, no es nada fácil, pero hay sobrada evidencia de lo adecuado que resulta esta práctica cuando revisamos el tratamiento de los pacientes y descubrimos que toma algún gastroprotector desde no se sabe cuándo y para no sabemos qué.

Nuestra misión, en lo que a la promoción del uso adecuado de los medicamentos consiste en sensibilizar a los prescriptores para que no hagan un uso de complacencia en pacientes cuyo riesgo no requiere un antiulceroso o para que, cuando deciden iniciar un tratamiento, tengan siempre en cuenta que el uso de estos fármacos también está asociados a interacciones, contraindicaciones y efectos adversos que -en ocasiones- pueden ser graves. No hay fármaco menos seguro que el que se toma sin necesidad.

No queremos acabar hoy sin olvidarnos del papel fundamental que en este proceso tienen los pacientes. A la hora de iniciar el tratamiento es indispensable contar con su complicidad para determinar el objetivo terapéutico y acordar la duración del tratamiento y las condiciones de deprescripción. La toma de decisiones compartida lo hará todo más fácil. O menos complicado. Y sin perder de vista que una disminución de la dosis, pasar a una toma a demanda o el cambio a un antiácido, constituiran siempre un pequeño gran éxito.

Todo es muy difícil antes de ser sencillo, dicen que dijo Thomas Fuller. Difícil o sencillo, hay que intentarlo para descubrir que no es tan sencillo. Ni tan difícil…

4 comments

  1. No estaría mal que, además de desprescribir, bajase el nivel de prescripción no adecuada. Seguimos viendo pacientes a los que se le añade un IBP por: tomar un antibiótico macrólido, una pauta corta de AINE sin antecedentes de úlcera péptica, un ansiolítico… Porque podemos abrir el tapón, pero cerrar el grifo también ayuda.

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    1. Hola Suso:

      Llevas toda la razón. De poco sirve deprescribir si se sigue prescribiendo de forma inadecuada. No obstante, cuando se revisan los tratamientos (generalmente de pacientes ancianos, pluripatológicos, polimedicados, pero no siempre…) el médico se ve envuelto en un proceso de reflexión que es muy productivo para todos: se repasan aspectos básicos de la farmacología, se cotejan datos de laboratorio, el histórico de patologías, pruebas diagnósticas, etc y todo ello nos encamina a afianzar los criterios de uso adecuado de los medicamentos. Con todo esto el objetivo es facilitar que la próxima vez que el médico tenga que prescribir un determinado medicamento, su percepción de los problemas relacionados con los medicamentos sea otra y paulatinamente mejoren los aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la calidad asistencial. En definitiva, que se vaya poniendo coto a la prescripción inadecuada…

      Gracias por tu comentario. Un saludo.

      CARLOS

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    1. Hola Paquito:

      No hay una razón farmacoterapéutica clara, salvo que medien interacciones o efectos adversos graves. La razón sería estratégica, intentando “desenganchar” al paciente del IBP ya que en ocasiones es reticente a abandonar el tratamiento (por miedo al rebote) y como paso previo antes de comenzar a desescalarlo hasta la interrupción final.

      Un saludo.

      CARLOS

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