(BJCP) Vía intravenosa vs oral en la administración de fármacos: IBP en úlceras sangrantes

juarez_boundinblood23A los metodólogos que nos leen les vamos a recomendar una de nuestras fuentes de cabecera para estos menesteres por su calidad, claridad, vocación pedagógica y por estar en español lo cual en determinados casos es un alivio. A nosotros entradas como ésta, sobre el propensity score ésta otra sobre los datos censurados (habrá que darle una vuelta a la traducción)  nos ha sacado del espasmo teórico y han sido realmente útiles para avanzar en la comprensión y evaluación de los estudios.

A los que no se vean atraídos por estos vericuetos de la Ciencia, le vamos a recomendar una fuente de la que ya hemos hablado en alguna ocasión: Tools for Practice, elaborada por el Alberta College of Family Physicians y que, con periodicidad quincenal, publica una chuleta en la que resume la evidencia sobre un aspecto concreto de la práctica clínica, dando respuesta a una determinada cuestión. En el último número los autores se preguntan si los análogos del GLP-1 mejoran las variables de resultado orientadas al paciente con DM2 y dan una respuesta concreta y cabal en la que no se obvian ni los datos de eficacia ni los de seguridad disponibles hasta la fecha, que explican su posicionamiento actual en la 3ª línea de tratamiento.

No obstante lo anterior, el post de hoy está dedicado a una vieja polémica sobre la ruta de administración idónea de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en úlceras pépticas sangrantes. ¿Oral o intravenosa? En el British Journal of Clinical Pharmacology se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido comparar la eficacia de ambas vías de administración para desafiar lo que recomiendan las mismísimas guías de práctica clínica. Y el vencedor en este sin igual duelo, es…

Metodología: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (elaborada siguiendo las recomendaciones del PRISMA) en los que se comparaban las vías de administración oral vs intravenosa, sin restricción idiomática. Se describen la estrategia de búsqueda, criterios de exclusión, características de los estudios incluidos y evaluación de la calidad metodológica -entre otra información de interés- en el materia complementario. La variable de resultado principal fueron las hemorragias recurrentes. Como variables secundarias se utilizaron la necesidad de cirugía, mortalidad a los 30 días, necesidad de un segundo tratamiento endoscópico, transfusión sanguínea o duración de la estancia hospitalaria. No se analizó el sesgo de publicación. Se realizó un análisis de subgrupos en función de las dosis empleadas y la gravedad del paciente.

Resultados: se incluyeron 9 ensayos clínicos (n=1.036; 518 vía oral y 518 IV; media de edad 60 años; 71,1% varones). El análisis de su calidad no detectó un riesgo elevado de sesgos. Los resultados de la variable principal, son:

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En las demás variables los resultados tampoco fueron estadísticamente significativos: OR=0,77 (IC95% 0,25-2,40) en la necesidad de cirugía, OR=0,69 (IC95% 0,39-1,21) en la necesidad de repetir el tratamiento endoscópico y OR=0,89 (IC95% 0,27-2,43) en la mortalidad, entre otros resultados. En las gráficas del material complementario, la tendencia en las variables investigadas favorece al tratamiento oral. El análisis de subgrupos de altas dosis de IBP por vía IV vs bajas dosis por esta vía no mostró tampoco diferencias significativas en las variables investigadas.

Conclusión de los autores: este meta-análisis demuestra que los IBP por vía oral tienen una eficacia similar a los IBP por vía endovenosa en el control de las hemorragias recurrentes después del tratamiento endoscópico, requerimiento de cirugía y mortalidad en pacientes con úlceras pépticas sangrantes con diferentes estigmas de hemorragia.

Fuente de financiación: no consta.

Comentario: las conclusiones del estudio de hoy cuestionan las recomendaciones de algunas guías que, de forma recurrente, prefieren la vía intravenosa a la oral. Como hemos visto, en base a esta revisión, meticulosamente ajustada a los requisitos del PRISMA y, desde nuestro humilde punto de vista, de una calidad metodológica adecuada, dicha recomendación no está basada en la evidencia, por cuanto la vía oral no sólo no es menos eficaz (en variables duras) que la parenteral sino que, las tendencias -al no haber significación estadística- la favorecen. Así mismo, la ausencia de diferencias de eficacia se extiende a las dosis utilizadas, no detectándose una superioridad manifiesta de unas sobre otras.

Todo lo anterior puede escamar a los clínicos que asocian la vía parenteral a una mayor eficacia que la oral cuando esto no es -como generalidad– cierto. Ambas tienen sus indicaciones, así como sus ventajas e inconvenientes, cosa que no conviene perder de vista en el ámbito asistencial para evitar problemas de seguridad como los que describió Ángel López Hernanz en su célebre post.

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Como sabes, medicamentos con un mecanismo de acción común ejercen una acción común -también como generalidad- que, en el caso que nos ocupa permite el mantenimiento de un pH gástrico >6, clave para asegurar una hemostasia adecuada en este tipo de pacientes. Esto se logra a través de una inhibición enzimática competitiva e irreversible que es responsable de la duración del efecto típica de los prazoles y de que haya una dosis a partir de la cual es improbable (nos resistimos a utilizar la palabra imposible) aumentar la eficacia y sí los efectos adversos. Basta echar un vistazo a la siguiente gráfica (curva de la derecha) para obtener la explicación farmacodinámica (o matemática) de este fenómeno.farmacodinamia-antagonismo-y-agonismo-curvas-31-638

Los autores de nuestra revisión concluyen que, de momento, sus resultados son el máximo exponente de lo que la evidencia da de sí, sin perjuicio de que siguen siendo necesarios nuevos estudios centrados, no tanto en la eficacia y los costes, como en la seguridad. Y, sobre todo, en determinar el perfil del paciente que podría beneficiarse de la administración de uno u otro fármaco, a una u otra dosis y por una u otra vía. Que en la vida, las cosas no suelen ser blancas o negras y, como hemos visto, el ámbito farmacoterapéutico no es una excepción.

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3 comments

  1. Enhorabuena por tu blog, un gran artículo que me despeja muchas dudas.

    Y por vía endovenosa, tengo entendido que no debe administrarse en bolo por efectos secundarios letales, sólo en mínimo diluido en 100SF, sin embargo, no he encontrado bibliografía al respecto, únicamente una noticia en un diario.

    ¿Y qué me dices de administración subcutánea (infusores, etc.)? En ficha técnica “no está estudiado.” ¿Y en flash/sublingual?

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