Antiagregantes

Ácido acetilsalicílico en prevención 1ª cardiovascular: últimas evidencias

46666692_2324520324448806_1982799255952172634_nLa seguridad y eficacia del ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención primaria cardiovascular es de esos temas Guadiana que, periódicamente, reaparecen en el horizonte farmacoterapéutico. Abordamos este asunto en un -ya lejano- 2009 al reseñar una revisión sistemática publicada en el BMJ cuya conclusión no animaba al uso rutinario, con dicho fin, del AAS en pacientes diabéticos.

Más adelante, en 2014, nos hicimos eco de las noticias que llegaban de la FDA, que recomendó no utilizarlo, despachando el asunto con dos contundentes frases: The FDA has reviewed the available data and does not believe the evidence supports the general use of aspirin for primary prevention of a heart attack or stroke.  In fact, there are serious risks associated with the use of aspirin, including increased risk of bleeding in the stomach and brain, in situations where the benefit of aspirin for primary prevention has not been established.

De forma paraleja, en este blog hemos hablado de otras cosas relacionadas con el AAS, como que los efectos adversos gastrointestinales se asocian de forma más consistente a la dosis antes que con la duración del tratamiento, lo que recogen los criterios STOPP START y esta magnífica infografía deja meridianamente claro.

Y así llegamos a 2018, año en el que como ya sabrás se han publicado los estudios ASCEND (población diabética) ARRIVE (no diabéticos ≥55 años) y ASPREE (ancianos) cuyos resultados han sido muy comentados. Dedicaremos por ello el post de hoy a hacer una breve reseña de estos ensayos clínicos y veremos cómo afectan a lo que ya sabíamos de este polémico tema… (más…)

(CFP) Doble antiagregación para la prevención secundaria del ictus

surfEl Canadian Family Physician es el órgano de expresión científica del Colegio de Médicos de Familia de Canadá y una fuente de información sobre medicamentos muy apreciada porque tiene una estrecha relación con otras dos que alguna vez hemos citado en este blog: Tools for Practice y RxFiles, que constituyen dos fuentes de cabecera para muchos autores. El mes pasado el CFP publicó una revisión de RxFiles, cuyo objetivo ha sido analizar, con un caso clínico como excusa, la evidencia que avala el uso de la doble antiagregación en la prevención secundaria de un ictus/AIT. Como este tema es controvertido, vamos a ver qué da de sí dicha evidencia y qué recomendaciones podemos sacar para los clínicos. Dice así… (más…)

(NEJM) Ticagrelor, no superior a AAS en pacientes con un ACV isquémico o AIT

music-player-754003-copySi hay un subgrupo terapéutico que ha experimentado cambios en los últimos años ése es el de los antiagregantes plaquetarios. En un primer momento contábamos, entre otros, con el centenario ácido acetilsalicílico (AAS) cuyo mecanismo de acción fue descrito recientemente, lo que le valió a sus descubridores el premio Nobel de Medicina.  Más adelante se descubrieron los inhibidores selectivos del receptor P2Y12 (uno de los receptores plaquetarios de ADP) de los que los dos representantes tradicionales han sido las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel.

Recientemente se han comercializado prasugrel y ticagrelor, caracterizados por su rapidez de acción, que comparten mecanismo de acción con los anteriores y que,  a diferencia de estos no son profármacos.  Velozmente incorporados a la práctica clínica por los cardiólogos, en detrimento, fundamentalmente, de clopidogrel, la experiencia clínica está demostrando que, lejos de producirse un recambio cómodo y fácil, la cosa es bastante más compleja de lo que parecía y que, como comentaba recientemente un editorial del BMJ al que dedicamos un postno hay un inhibidor de P2Y12 de «talla única»: algunos pacientes se pueden beneficiar de los fármacos más recientes mientras que otros puede que no obtengan ningún beneficio y otros, incluso, pueden sufrir un daño neto.

En este contexto, se ha publicado en The New England Journal of Medicine un ensayo clínico (denominado SOCRATES) cuyo objetivo ha sido comparar ticagrelor y AAS para determinar su efectividad en la prevención de episodios vasculares graves en un período de 90 días, en el tratamiento de pacientes con una isquemia cerebral aguda. Así, tras el relativo éxito del estudio PLATO en pacientes con un síndrome coronario agudo, vamos a ver qué ha ocurrido en esta ocasión. Pasa, que te lo contamos… (más…)

(BMJ) Nuevos antiagregantes en SCA ¿el carro delante de los bueyes?

 

buey04Hoy vamos a referirnos a un tema, en principio poco primario, pero en el que queremos centrarnos por dos razones: en primer lugar, aunque la doble antiagregación en el síndrome coronario agudo (SCA) es cosa de cardiólogos los pacientes, antes que después, recalan en los centros de salud y, en segundo, por lo que está pasando con la prescripción de los nuevos antiagregantes plaquetarios (de momento, prasugrel y ticagrelor, a la espera de la comercialización del cangrelor) que fueron recibidos por muchos como un significativo avance respecto a un correoso competidor, clopidogrel, cuya piel fue vendida antes de darle caza.

En este contexto, el BMJ ha publicado un editorial, que Mercè Monfar ha traducido para todos nosotros, en el que se hace una magnífica revisión de la evidencia que hay actualmente sobre prasugrel y ticagrelor. Todo un ejercicio de contextualización que pone a las claras la amplia gama de grises que son propias de la promoción del uso adecuado de los medicamentos. Así que, aunque el SCA no sea nuestro tema, te invitamos a reflexionar sobre un asunto que afecta a pacientes que sí lo son y a otros temas que, de rebote, también forman parte del proceloso mundo de los tratamientos farmacológicos… (más…)

(Ann Intern Med) Riesgo de hemorragias graves asociado a AINE en pacientes con FA y tratamiento antitrombótico

OrangeSplotch SpanishHoy es el Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la mujer y no queríamos dejar pasar la ocasión de tener un recuerdo en Sala de lectura, para todas las mujeres -muchas, demasiadas, a tenor de las cifras de las ONU– que sufren una violencia que, generalmente, procede de un hombre. En nuestra Sociedad, el asesinato, la agresión física, la mutilación genital o el comercio de mujeres, constituyen una lacra que no hemos logrado aún erradicar pero, afortunadamente, son casos minoritarios. No obstante, existe una violencia más sutil y mucho más frecuente: el control, la intromisión continua en la vida cotidiana, la violencia verbal, la utilización de los hijos en común para extorsionar y, en definitiva, el acoso y derribo para lograr la sumisión y destrucción psicológica, ejercida por parejas o exparejas. Esta violencia, presente en muchos hogares españoles, es tanto o más difícil de erradicar que la física, aunque es tanto o más destructiva. Y ante esta forma de maltrato, tampoco podemos mirar hacia otro lado.

La semana pasada tuiteamos un interesante estudio publicado en Annals of Internal Medicine cuyo objetivo fue investigar el riesgo de sufrir una hemorragia grave en pacientes con fibrilación auricular con tratamiento antitrombótico que toman simultáneamente un AINE (cualquier AINE). Siendo éstos unos de los grupos farmacológicos más utilizados en ancianos y la FA la arritmia más prevalente en ellos, nos ha parecido necesario detenernos y ver qué aporta esta importante investigación. Pasa y descúbrelo con nosotros… (más…)

Doble antiagregación plaquetaria: últimas evidencias y penúltimas recomendaciones

Duda2La doble antiagregación fue abordada anteriormente en este blog como consecuencia de la publicación en el European Heart Journal de un macroestudio observacional cuyos resultados -en términos de seguridad y eficacia- nos llevaron a afirmar en el habitual Comentario que no podíamos recomendar alegremente la interrupción de la doble antiagregación en dichos pacientes transcurridos 12 meses del caso índice, tal y como recomiendan las guías. En los últimos días se han publicado -como los lectores de Hemos leído saben- 3 estudios que dan luz sobre la eterna polémica de cuánto debe durar la doble antiagregación plaquetaria. En aras de sacar provecho de las nuevas evidencias, los hemos glosado y hemos tratado de ordenar un montón de ideas interesantes que se desprenden de sus resultados y que ahora, queremos compartir contigo. Son éstas… (más…)

(NEJM) Rivaroxabán en pacientes con SCA: dudas razonables de su lugar en la terapéutica

120908cr01En el proceloso mundo de los anticoagulantes no paran de producirse novedades. Así, por ejemplo, ya está autorizado en España -que no financiado- el uso de dabigatrán en la profilaxis o tratamiento de las recurrencias del TEV (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). Al tiempo, se ha publicado un estudio que analizó la seguridad comparada con warfarina en pacientes con FA, con unos resultados negativos para la molécula de Boehringer, por lo que los autores concluyen que dabigatran should be prescribed with caution, especially among high-risk patients. O dicho de otra forma: ni las cumarinas están muertas -como a veces se pretende hacernos creer, en lo relativo a los inicios de tratamiento- ni procede el cambio automático -en los tratamientos ya instaurados- que parece fruto de una moda antes que de un riguroso análisis de las circunstancias y características del paciente.

Pero hoy vamos a hablar de rivaroxabán. El Regional Drug and Therapeutics Centre ha publicado una concisa y breve evaluación sobre su lugar en la terapéutica en pacientes con un síndrome coronario agudo, indicación autorizada por la Agencia Europea de Medicamentos el año pasado para la dosis de 2,5 mg y que, al parecer, en España está en el limbo de la negociación de precios. De hecho, en la página del CIMA podemos acceder a la ficha técnica de dicha presentación que, nos advierten, aún no está comercializada en España.

La proximidad de la comercialización junto con la circunstancia de que la nueva indicación para rivaroxabán haya sido repetidamente rechazada por la FDA nos ha llevado a echarle un vistazo al único ensayo clínico publicado sobre el tema. Dicho estudio, conocido como ATLAS ACS 2-TIMI 51, tuvo como objetivo evaluar la efectividad clínica, en pacientes que han sufrido recientemente un SCA, de un régimen de 2 dosis diarias de 2,5 mg y 5 mg de rivaroxabán como tratamiento adyuvante al habitual. Lo hemos fileteado y esto es lo que hay… (más…)

(FDA) Desaconsejan el uso de AAS en prevención primaria cardiovascular

Sense títol2Anoche cayó en nuestras manos este artículo de Forbes que se ha hecho eco de la decisión de la Food and Drug Administration de desaconsejar el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención primaria cardiovascular. A algunos les puede sorprender esta recomendación, que ha seguido a un intenso y prolongado debate sobre la utilidad de este antiagregante como preventivo en personas sanas. ¿Por qué ahora? Se preguntarán otros. Y la razón -como casi siempre- es de índole comercial, pues el órgano regulador norteamericano ha denegado una vieja solicitud de Bayer Healthcare para ampliar las indicaciones del AAS y poder acceder de forma oficial (y legal) a un jugosísimo mercado.

Sea como fuere, Bayer ha visto frustradas sus pretensiones a pesar de que el AAS se usa ampliamente en esta indicación: si buscamos las recomendaciones actuales de las grandes sociedades científicas, veremos que actualmente la American Heart Association recomienda su uso en pacientes de alto riesgo. Por su parte, la American Diabetes Association matiza esta recomendación y distingue entre pacientes -diabéticos, of course- con alto, bajo o riesgo intermedio, apostando por la antiagregación a bajas dosis (75-162 mg/día) en pacientes con un riesgo a 10 años ≥10% y sin riesgo de hemorragia, descartándola en los de bajo riesgo y manteniéndola como una opción en los de riesgo intermedio. Este criterio, es compartido por la American Academy of Family Physicians.

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(Int J Cardiol) El estudio PLATO confirma que el control de los ensayos clínicos debe ser independiente

45a9df2546e0b6c2bab780874d94b288El pasado jueves Pharmalot publicaba que el Ministerio de Justicia norteamericano había abierto una investigación sobre los resultados del estudio PLATO, ensayo clínico pivotal que permitió en su día a ticagrelor obtener la indicación -combinado con ácido acetilsalicílico- en pacientes adultos con un síndrome coronario agudo. Los antecedentes de este embrollo -que algunos analistas consideran que podría acabar, en el peor de los escenarios, con la retirada del medicamento del mercado- lo encontramos en un artículo de DiNicolantonio y Serebruany en Stroke seguido de otro de los autores del PLATO al que aquéllos respondieron con una carta al director que desató la iracunda contestación de éstos.

La historia termina -de momento- con un nuevo artículo de DiNicolantonio -en este caso con Tomek– en el International Journal of Cardiology en el que expresan sus reticencias a los resultados del PLATO en base a la revisión realizada en su día por la Food and Drug Administration que, recordémoslo, rechazó en primera instancia la autorización de ticagrelor, fármaco que, de momento, está dando más quebraderos de cabeza que beneficios a AstraZeneca y que aún no ha abierto hueco en el competido mercado de los antiagregantes plaquetarios. Llegados a este punto, hemos leído el último capítulo de este culebrón y te presentamos, de forma somera, los aspectos más oscuros de este oscuro asunto…  (más…)

(Ann Intern Med) AAS vs dalteparina en la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a artroplastia de cadera

cara-de-pokerHoy queremos comenzar recomendando un blog mejicano que, a lo peor, aún no sigues. Sin Estetoscopio, está liderado por Carlos Cuello (@CharlieNeck) y Giordiano Pérez y su especialidad es la MBE y la transferencia del conocimiento. En su último post nos explican el árido tema de los intervalos de confianza -y sus implicaciones– con un sencillo y didáctico ejemplo al alcance de todos. Pero en su blog hay mucho, mucho más. También queremos destacar la última actualización de la guía de práctica clínica de artrosis de rodilla de la American Academy of Orthopaedic Surgeons que deja a los pies de los caballos a condroitín sulfato y glucosamina, cuyo uso no recomiendan específicamente y hace recomendaciones muy concretas sobre el uso de AINE (tópicos y orales) y opioides en esta patología.

El estudio de hoy se ha publicado en Annals of Internal Medicine y ha tenido como objetivo comparar la seguridad y eficacia de la profilaxis antitrombótica extendida del ácido acetilsalicílico (AAS) y dalteparina -tras una profilaxis inicial de 10 días con ésta- en pacientes que han sufrido una artroplastia total de cadera. Y éstos, son los resultados… (más…)