(BMJ) AAS en prevención primaria en diabéticos: una evidencia poco sólida

imagesEl British Medical Journal ha publicado en la sección Research de su página web un interesante artículo titulado Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials que es hoy el objeto de nuestro comentario.

Metodología: El estudio es un meta-análisis de ensayos clínicos controlados que ha tenido como objetivo evaluar los beneficios y perjuicios asociados al uso de bajas dosis de ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular previa. La búsqueda se realizó en Medline y el registro central de ensayos clínicos controlados de la Cochrane entre 1.966 y noviembre de 2.008. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos, controlados, cegados o no, realizados con diabéticos que se asignaron a un grupo de tratamiento con AAS o a un grupo control (con un placebo o sin tratamiento) en los que se investigó la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Así mismo, los autores incluyeron los subgrupos de diabéticos reclutados en estudios realizados con población general o pacientes con un riesgo cardiovascular mixto, en los que se ensayó el AAS en esta indicación. Las variables de resultado analizadas fueron la mortalidad por cualquier causa, la muerte de origen cardiovascular y los IAM  y ACV no mortales.  Se identificaron 157 estudios relevantes que, tras aplicar los criterios de inclusión reseñados quedaron reducidos a 6 (n=10.117).  Entre las causas de exclusión de los estudios destacan la no aleatorización (n=57) y la investigación de fármacos distintos al AAS (n=66). Se tuvo en cuenta la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Resultados: La calidad metodológica de los estudios no fue la deseable. Por ejemplo, sólo en 3 de los 6 estudios incluidos se describió adecuadamente cómo se ocultó la asignación a los grupos control y tratamiento y el seguimiento completo de los participantes se describió sólo en la mitad de los estudios analizados. En relación a las variables de resultado, iremos por partes:

  • Episodios cardiovasculares graves: No se observó una reducción significativa con el AAS en relación al placebo o la opción de no tratar (RR 0,90 IC95% 0,81-1,00; p=0,06). Tampoco se detectó una disminución significativa del riesgo de IAM con AAS (RR 0,86; IC95% 0,61-1,21; p=0,02) ni de ACV (RR=0,83; IC95% 0,60-1,14; p=0,25).
  • Mortalidad de origen cardiovascular: No se observó una reducción de la mortalidad cardiovascular con AAS (RR=0,94; IC95% 0,72-1,23; p=0,68) en comparación con placebo o no tratamiento.
  • Mortalidad por cualquier causa: Tampoco en este caso se observó una reducción estadísticamente significativa (RR=0,93; IC95% 0,82-1,05; p=0,22).

En relación a la seguridad, no se detectó un incremento estadísticamente significativo del riesgo con AAS vs el grupo control en ninguna de las variables analizadas (hemorragias, hemorragia gastrointestinal, sintomatología gastrointestinal y cáncer).

Conclusiones de los autores: A la vista de los resultados anteriores, los autores no recomiendan el uso rutinario de AAS en la prevención primaria de episodios cardiovasculares en pacientes diabéticos. No obstante lo anterior, el sexo puede ser un importante factor modificador de tal manera que se detectó una reducción del riesgo de IAM en varones del 43% (RR=0,57; IC95% 0,34-0,94; p=0,03).

Comentario: No cabe la menor duda que estamos ante un importante estudio que dirige un torpedo a la línea de flotación de una de las cuestiones más polémicas en la prevención cardiovascular de los últimos años ¿podemos considerar a la diabetes un “equivalente de riesgo” coronario y por consiguiente, debemos tratar a todos los diabéticos con los mismos criterios que se utilizan para hacerlo en pacientes coronarios, incluido el tratamiento antiagregante? A estas dos cuestiones contesta el último bit cuya lectura recomendábamos el pasado fin de semana. Si aún no has tenido ocasión de leerlo, en relación a este meta-análisis, extractamos lo afirmado en la pág. 52 “los diabéticos tienen más riesgo coronario que los no diabéticos, pero los que han sufrido un infarto tienen más riesgo que los diabéticos, del orden de 1,8 a 2,9 veces más de infarto mortal y 3 veces no mortal, como han mostrado los estudios mejor diseñados” y en la pág. 54  “a la espera de los resultados de dos grandes ensayos clínicos en pacientes diabéticos actualmenteen desarrollo (ASCEN y ACCEPT-D), se dispone del resultado de dos ensayos recientes en diabéticos sin enfermedad cardiovascular, ambos con resultados negativos (POPADAD y JPAD). Los datos de los subgrupos de diabéticos de los ensayos en prevención primaria han resultado contradictorios: o similar, o inferior o superior a los de los no diabéticos. Los resultados del principal meta-análisis en prevención secundaria y alto riesgo no encontró efecto en el amplio grupo de diabéticos. Como ha destacado Nicolucci en un editorial, las mismas evidencias vienen llevando a la ADA a recomendar AAS a todo diabético mayor de 40 añosy al ESC-EADJ a recomendarlo únicamente en prevención secundaria”.

A la evidencia de la que disponíamos hasta ahora, se suma el meta-análisis realizado por Tognoni et al. quien al frente del Consorzio Mario Negri Sud es un ejemplo de independencia en la investigación sobre fármacos, con un discurso valiente, coherente y transparente desde hace décadas. Hacemos un inciso para señalar que si alguno de los lectores no conoce al viejo profesor, al mismo que puso en pie de guerra con su intervención en Burgos-2006 a ese ajado sector de la Industria Farmacéutica que el sino de los tiempos se llevará por delante, recomendamos que le eche un vistazo a una de sus obras más conocidas: Principios de epidemiología del medicamento, de la que es coautor junto al inefable Juan Ramón Laporte y que gracias a la generosidad de ambos está disponible de forma gratuita en la página web del Instituto Catalán de Farmacología, junto a otras publicaciones.

Decíamos que este meta-análisis se une a la evidencia más reciente y de mayor calidad de la que disponíamos hasta ahora: en prevención primaria no hay una evidencia concluyente del beneficio del AAS en este tipo de pacientes, terapia que -de todos es sabido- no está exenta de riesgos. ¿Cómo es posible que con la misma evidencia haya grupos de profesionales que formulen recomendaciones diametralmente opuestas? Se nos antoja que en esta ocasión, los miembros de la ADA han olvidado las airadas palabras de Sackett en su célebre editorial titulado La arrogancia de la medicina preventiva publicado en el CMAJ hace ya unos años y traducido para la ocasión por Rafa Bravo: “promocionar maniobras preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la dirección equivocada”. Recordamos que la evidencia actualmente disponible es exigua, de calidad mejorable y nada concluyente. Con estas mimbres y a la espera de los resultados de los ensayos clínicos en curso, lo más prudente es hacer una valoración individualizada de cada paciente e intervenir sólo en aquéllos en los que los posibles beneficios justifiquen los riesgos. Lo demás, es medicalizar al paciente de forma innecesaria y como nos recordaba Sackett, negarnos a aprender de desgraciadas experiencias previas: “los Expertos rehuyen de aprender de la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado importante como para dejarla en sus manos”. Sackett dixit.

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