(Neurology) Bajo riesgo de episodios de rebote al suspender la doble antiagregación tras un AIT o ACV

Como todos sabéis, la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel está indicada tras un síndrome coronario agudo. Otra indicación de la doble antiagregación es el infarto cerebral expresión recogida literalmente de la ficha técnica y que podríamos traducir como accidente isquémico transitorio o ACV isquémico. En el SCA, la doble antiagregación debe mantenerse durante entre 3-12 meses, período que la evidencia actual considera con un coeficiente beneficio/riesgo adecuado. Tras este período debe suspenderse, el tratamiento con clopidogrel y continuar la antiagregación con AAS. Una suspensión precoz de la combinación antiagregante, puede desencadenar un fenómeno de rebote y el consiguiente aumento del riesgo de nuevos eventos coronarios. Pero y en los episodios isquémicos cerebrales ¿qué ocurre?  ¿se puede suspender de forma precoz -a los 30días- el tratamiento con clopidogrel? ¿hay fenómeno de rebote?

Con este área de incertidumbre como telón de fondo, se ha publicado en Neurology un estudio titulado Low risk of rebound events after a short course of clopidogrel in acute TIA or minor stroke, cuyo objetivo ha sido comprobar si la suspensión precoz del tratamiento con clopidogrel produce un aumento del riesgo de nuevos episodios, en pacientes que han sufrido un AIT o un ACV isquémico leve.

La población del estudio estuvo formada por 91.000 individuos y se realizó en el ámbito de la atención primaria. Incluyó todos los pacientes que sufrieron una de las patologías mencionadas referidos al estudio EXPRESS durante los 7 años que duró el estudio OXVASC (Oxford Vascular Study). A todos los pacientes se les administró, si no tomaban antiagregantes, AAS (300 mg de carga y 75 mg/día) o clopidogrel si aquél estaba contraindicado y anticoagulación, si era necesario. A los pacientes de mayor riesgo, se le pautó la doble antiagregación clopidogrel (300 mg de carga y 75 mg/día) y AAS, con la recomendación de retirar la tienopiridina a los 30 días y sustituirla por dipiridamol (200 mg bis in die). De este esquema de tratamiento se excluyeron los pacientes con trastornos hemorrágicos, de coagulación, tumores gastrointestinales o urológicos y cualquier patología que incrementara el riesgo de hemorragia. Tras un seguimiento de 60 meses, con revisiones periódicas, la variable de resultado principal fueron los nuevos episodios isquémicos cerebrales.

De los 320 pacientes que recibieron la doble antiagregación, se registraron 5 ACV isquémicos y 7 AIT en los 30 días de tratamiento y ningún ACV y 4 AIT durante los 30 días siguientes a la suspensión de clopidogrel. Los resultados de los pacientes a los que sólo se les pautó AAS en la fase aguda son similares, con 5 ACV y 12 AIT en el mismo período. El margen superior del IC95% del riesgo del ACV registrado en los 30 días siguientes a la suspensión del tratamiento con clopidogrel fue de un 1,15% (resultados en tabla 2). Esto lleva a concluir a los autores que es improbable que ocurra el efecto de rebote descrito en la pregunta de investigación, no obstante lo cual, es importante reseñar que hay estudios en marcha que pueden dar una respuesta definitiva a esta cuestión.

Comentario: como se desprende de los resultados del estudio y acertadamente comenta el editorial que lo acompaña, actualmente no hay datos concluyentes que permitan recomendar la administración crónica de doble antiagregación plaquetaria en pacientes con un AIT o un ACV isquémico leve de alto riesgo.  Y como señalan los autores, es probable que 30 días de tratamiento sean suficientes. Es cierto que en el estudio CHARISMA hubo un subgrupo de pacientes con enfermedad vascular establecida (incluyendo el ACV) que obtuvieron mejores resultados con la doble pauta que con AAS en monoterapia. Pero no nos cansaremos de recordar que este tipo de resultados son hipótesis que hay que comprobar en nuevos ensayos ad hoc, antes que verdades verdaderas, como muchas veces se nos quiere hacer creer. Tampoco podemos perder de vista que la doble antiagregación tiene importante riesgos, por lo que mantenerla más allá de lo que la evidencia respalda, puede acarrear problemas innecesarios al paciente.

Terminamos con un apunte sobre la guerra comercial de los clopidogreles: de todos es conocido el lío tremendo que se formó con la patente de indicación del fármaco original en el SCA. Pues bien, en el mercado español hay actualmente 3 genéricos con esta indicación recogida en ficha técnica. Superado este escollo, ahora hay quien plantea que la sal de estos genéricos no es la misma que la del fármaco original. Pues bien, en el mercado español hay 1 genérico con la indicación mencionada y la misma sal de clopidogrel que el original. Por tanto, obviando el hecho de que todos los genéricos son bioequivalentes con el original (que ya es obviar) y que la patente de indicación es un asunto administrativo y no clínico, hay opciones para todos los gustos a la hora de prescribir de forma eficiente. Y pensar que hasta ahora sólo nos habíamos preocupado de la sal en la dieta de los hipertensos…

2 comentarios

  1. […] Low risk of rebound events after a short course of clopidogrel in acute TIA or minor stroke — Geraghty et al. 74 (23): 1891 — Neurology, comentario en: (Neurology) Bajo riesgo de episodios de rebote al suspender la doble antiagregación tras un AIT o A… […]

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