(NPS) Autoevaluación del tratamiento antihipertensivo como estrategia de mejora de la calidad

En la entradilla que solemos hacer en cada post, nos gusta dejar constancia de artículos que no queremos que pasen despercibidos y que, probable y desgraciadamente, no nos dará tiempo a comentar. En primer lugar, queremos actualizar un post de hace unos días, ya que en la página de WeMeReC, sección stopping medicines series, se ha publicado un nuevo boletín titulado Proton pump inhibittors, en el que se dan las claves para interrumpir de forma ordenada y sin riesgos para el paciente, los tratamientos no justificados con IBP. En segundo lugar, queremos rendir homenaje -humilde, pero sincero- a nuestros compañeros del Centro Regional de Transfusión Sanguínea y Banco Sectoria del Tejidos de Córdoba, cuya página web, te invitamos a conocer. Impresionante iniciativa que pone de manifiesto dos cosas: cuánto se equivocan los que cierran las puertas de Internet a los profesionales sanitarios (la actividad de este equipo, en Twitter o en su web, es frenética y nos consta que con estupendos resultados) y cuánto se equivocan los que machaconamente caricaturizan a los funcionatas (estatutarios, en nuestro caso) como personas sin iniciativa, vagos e indolentes. Enhorabuena a los vampiros del CRTS de Córdoba, cuya iniciativa tenemos entendido se extenderá próximamente a todo el territorio SAS. Tras el capítulo de menciones, el artículo de hoy. ¿Os acordáis de la hipertensión? Resulta curioso cómo, tras unos años en los que parecía que en atención primaria no tratábamos más que hipertensos, este factor de riesgo ha pasado de moda y ya nadie habla de él. Bueno, casi nadie, porque en la página web del National Prescribing Service hemos leído el último número de su boletín denominado Prescribing Practice Review que, con el título Achieving better blood pressure control proporciona una serie de directrices para mejorar, como dice el título, el control de la presión arterial en pacientes hipertensos. Veamos someramente su interesante contenido…

1.- Trata la HTA no complicada en función del riesgo global del paciente: el valor de la presión sanguínea aislado, no proporciona una visión completa del riesgo cardiovascular. Por tanto, es imprescindible evaluar dicho riesgo en todas las personas con una HTA de grado 1 ó 2. Y comenzar el tratamiento farmacológico inmediatamente, junto a las modificación de hábitos de vida, si el riesgo a 5 años es >15% (ojo con las tablas de riesgo utilizadas en Australia y la interpretación de sus resultados. En España, las más utilizadas son las de SCORE y REGICOR, cuyas características se detallan en la tabla 1 de este Infac. En la Guía de Práctica Clínica de HTA publicada por Osakidetza, se recomienda instaurar el tratamiento farmacológico si el RCV ≥10% en las tablas del REGICOR Las recomendaciones de la última actualización están resumidas en este otro Infac). Además, es importante tener en cuenta que si el sujeto no llega a ese dintel de riesgo, hay que insitir con la modificación de hábitos de vida, como veremos a continuación. En otros, por el contrario, hay que comenzar sin delación el tratamiento farmacológico.

2.- La modificación de hábitos de vida es fundamental para reducir el riesgo total: en la tabla 1 se recoge el beneficio potencial que se puede esperar, en términos de reducción de la presión sanguínea, de la reducción del peso, la ingesta de sal o el incremento de la actividad física, por poner 3 ejemplos. Se podrá aducir que bajar la presión sanguínea es un objetivo orientado a la enfermedad y no al paciente. Y también que, como ha puesto de manifiesto una reciente revisión del IQWiG a día de hoy no tenemos pruebas de su impacto en términos de morbimortalidad, posiblemente por una insuficiente investigación. Pero no podemos obviar que, amén de los efectos terapéuticos directos, estas intervenciones involucran al paciente en su tratamiento y en su propio cuidado.

3.- En relación al tratamiento farmacológico: es importante comenzar el tratamiento con un solo fármaco -huyendo de las asociaciones a dosis fijas- teniendo en cuenta, si las hubiera, otras enfermedades del paciente. En relación a los objetivos terapéuticos, las cifras de 140/90 mm Hg continúan siendo la referencia en la HTA no complicada y las de 130/80 mm Hg para los pacientes con un historial previo de coronariopatías, ACV, AIT, DM, IRC o proteinuria de entre 300-1.000 mg/día. En relación a los diabéticos, recordamos que la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 publicada por Osakidetza, propone como objetivo valores de 140/80 mm Hg y que en un post anterior, se discutió porqué cifras inferiores a éstas, no tienen actualmente el aval de la evidencia.

Comentario: del boletín que hemos extractado, queremos resaltar, en primer lugar, su título, prescribing practice review, porque se enmarca en los potentes programas de revisión de la prescripción que promociona el NPS. Para quien no sepa de qué hablamos, dejamos este enlace. En ellos, se pone el acento en marcar las líneas rojas que el tratamiento de nuestros pacientes no debería traspasar. Por ejemplo, no es de recibo que los pacientes tomen antihipertensivos y no tengamos registrado su riesgo cardiovascular. Tampoco lo es, en términos generales, que el paciente comience el tratamiento con asociaciones a dosis fijas por mucho que las últimamente comercializadas, como olmesartán/amlodipino o atorvastatina/amlodipino, presenten resultados prometedores… en variables de resultado intermedias. O que aquél, de forma inadvertida, tenga pautado un IECA o ARAII, un diurético tiazídico y un AINE (lo que se denomina triple-whammy, que de forma libre traducimos como triple riesgo) ya que este cóctel dispara el riesgo de provocar una insuficiencia renal. El material incluido en este boletín forma parte de una estrategia de promoción del URM distinta a las que estamos acostumbrados: los australianos ponen el acento en más trabajo de campo, participación directa de los prescriptores, quienes se enrolan de forma activa en los programas de revisión de la prescripción,  y todo ello en el marco de las actividades de mejora de la calidad y con el empuje de los correspondientes incentivos. No tenemos duda que, ante los síntomas de agotamiento de las estrategias que actualmente estamos empleando, el modelo australiano es un buen espejo en el que mirarse. Y tú, ¿qué opinas?

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5 comments

  1. De nuevo, excelente comentario Carlos. ¡Cuánta auto-(evaluación)-crítica es necesaria!. Es cierto que frases demoledoras como “para toda la vida” o “yo soy el especialista y que su médico no lo toque” son cada vez menos frecuentes, pero sí está aumentando el circuito de pacientes dentro del hospital con derivaciones de unas especialidades a otras, con el resultado de numerosas pruebas evitables y gran cantidad de medicación nueva.
    Un ejemplo: paciente derivado por perforación timpánica a ORL (asociaba vértigo e hipoacusia). Se trata con gotas de Tanakene y trimetazidina. Se solicita audiometría (desconozco aún el resultado). Tras valoración se deriva a Neuro, por lo del vértigo, (TAC normal, claro) que tras medicar su mareo con… ¡pregabalina! deriva a Cardio, que hace holter, ecocardio y ergometría, descubriendo valvulopatía trivial sin repercusión, que se medica con AAS, diurético y betabloqueante (paciente no hipertenso). Por el mareo se hace tilt-test en la UCI… que descarta sincope cardiogénicos. ¿ALGUIEN HA LEÍDO QUE ESTE PACIENTE SÓLO ESTABA SORDO POR UNA PERFORACIÓN?.
    Chico, que paciencia tuvo este buen hombre.
    Un abrazo.

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    1. Hola Antonio y muchas gracias por tu comentario.
      Pues sí, mucha paciencia. La que le faltó a los médicos por los que pasó y que no se entretuvieron en leer su historial. Estas anécdotas -más frecuentes de lo que creemos- me recuerdan la historieta que se contaba de Krebs -el del famoso ciclo- en la facultad, que decía que “nunca investigó nada”, sino que se limitó a recomponer, cual puzzle, las piezas procedentes de la investigación de los demás. En fin, muchas veces una buena observación, obra milagros… e incluso un Nobel.
      Un abrazo.

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  2. Enhorabuena por tu trabajo. Soy un ferviente fan de “tu sala” y divulgador de tus aportaciones en mi lugar de trabajo.
    Solo un apunte al documento que nos comentas en esta ocasion, en cuanto al objetivo del tto antihipertensivo, os recuerdo que en la guia del Ministerio de Sanidad y Consumo de 2008 sobre DM2 (http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf) tras exponer los ensayos clinicos al respecto nos recomiendan las cifras de PA <140/80 como objetivo del tto farmacologico.
    No quita lo anterior para que me parece un excelente documento para compartir, una vez más, con mis compañeros, haciendo hincapie en cosas sencillas pero importantes como el "triple-whammy"o los programas de revisión de la prescripción que comentas.
    A este respecto recordar la importancia de la prescripcion por principio activo para que sea mas fácil percatarnos de indicaciones, contraindicaciones o interacciones de todos los fármacos de los varios profesionales que pueden estar atendiendo a la vez a nuestro paciente.
    Muchas gracias por tu trabajo, pues con él nos ayudas a mejorar el nuestro.
    Fernando

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    1. Hola, Fernando:
      Muchas gracias, en primer lugar, por tu comentario. El documento original refleja esas cifras y así, las transcribí cuando redacté el post. Es verdad que la guía de práctica clínica que tú mencionas propone unas cifras objetivo de 140/80 mm Hg. Y así lo reflejé en un post anterior titulado La evidencia no avala el control estricto de la presión sanguínea en pacientes diabéticos con una coronariopatía donde puse de manifiesto la debilidad evidencial de recomendaciones por debajo de la cifra que tú apuntas. Agradezco enormemente tu puntualización y como es de ley, edito el post poniendo el correspondiente añadido para evitar que la redacción actual despiste a alguien.
      Un cordial saludo.
      CARLOS

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