A propósito de la nueva guía de HTA de la ACC/AHA

Noyle_PetaPixel_14Seguro que te han llegado en las últimas semanas los ecos de la polémica generada por la actualización de la Guía de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión auspiciada por varias sociedades científicas norteamericanas entre las que destacan el American College of Cardiology y la American Heart Association. El documento -de más de 400 páginas- contiene 106 recomendaciones agrupadas en 47 módulos de conocimiento basadas en una revisión sistemática también publicada para la ocasión y fue resumido en el JAMA. De forma escueta, las recomendaciones más significativas son:

Diagnóstico – La presión sanguínea se define como normal (<120/80 mm Hg) elevada (120-129/<80 mm Hg) hipertensión (HTA) en estadio 1 (130-139/80-89 mm Hg) o en estadio 2 (≥140/90 mm Hg). (Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada).
– Se recomienda medir la presión arterial fuera de la consulta para confirmar el diagnóstico de HTA y para ajustar el tratamiento antihipertensivo junto con el asesoramiento y las intervenciones en salud. (Recomendación fuerte. Evidencia de alta calidad).
Tratamiento inicial – Se recomiendan muchos tratamientos no farmacológicos que son efectivos para disminuir la presión sanguínea en personas con la presión sanguínea elevada o hipertensas. (Recomendación fuerte. Evidencia de alta calidad).
– Se recomienda el tratamiento antihipertensivo en pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida, o un riesgo ≥10% de padecerla en los próximos 10 años cuya PS ≥130 mm Hg o PD ≥80 mm Hg. (Recomendación fuerte. Evidencia de alta calidad para la PS y consenso de expertos para la PD).
– En pacientes sin historial de  enfermedad cardiovascular o un riesgo <10% se recomienda el tratamiento antihipertensivo en aquellos cuya PS ≥140 mm Hg o PD ≥90 mm Hg. (Recomendación fuerte. Evidencia de baja calidad).
Abordaje de la HTA – En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o un riesgo ≥10% de padecerla, se recomiendan unas cifras objetivo <130/80 mm Hg. (Recomendación fuerte. Evidencia de calidad moderada para la PS y consenso de expertos para la PD). También puede ser razonable una cifra objetivo <130/80 mm Hg en los pacientes de bajo riesgo (Recomendación débil. Evidencia de calidad moderada para la PS y opinión de experto para la PD).
– En pacientes que deban tomar fármacos, se recomiendan como de primera línea los diuréticos tiazídicos, los antagonistas del calcio y los IECA o ARAII. (Recomendación fuerte. Evidencia de elevada calidad).
–  Los pacientes con hipertensión en estadio 2 y una presión sanguínea media que supera en más de 20/10 mm Hg las cifras objetivo, el tratamiento debe comenzarse con 2 fármacos de primera línea de diferentes subgrupos. (Recomendación fuerte. Opinión de expertos).

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(Vía AMA Wire)

Los antecedentes La actualización de la ACC/AHA tiene como antecedente más inmediato la 8ª edición de la guía del Joint National Committee (JNC8) a la que dedicamos un extenso post en su día. Dicha edición que, como recordarás, se vanagloriaba de estar basada -por fin- en la evidencia, relajaba los criterios para iniciar el tratamiento farmacológico en la población general mayor de 60 años y fijaba unas cifras objetivo de 140/90 en las personas más jóvenes y grupos de pacientes específicos, como los diabéticos y los que sufren una ERC.

La polémica Tras la publicación de la guía hemos leído artículos a favor y en contra de sus recomendaciones que han generado una polémica de la que se ha hecho eco la prensa generalista y ha cubierto el cielo de nubarrones tras la decisión de la American Academy of Family Phisicians de no respaldarlas y continuar con las recogidas en el JNC8. Para ver los argumentos de los pro y anti guía, además de la declaración de la AAFP recomendamos la lectura del artículo de opinión que escribió el inmarcesible John Ioannidis en el JAMA y la réplica de Greenland que encierran, en nuestra opinión, dos formas complementarias (que no opuestas) de hacer Medicina.

La AAFP acusa a la guía de la ACC/AHA de falta de rigor metodológico con afirmaciones que caen en la esfera de lo formal (por ejemplo, 4 preguntas de investigación dan origen a más de 100 recomendaciones) a lo nuclear (se bajan las cifras objetivo a expensas de que esta práctica no ha demostrado tener impacto -hasta la fecha- en la mortalidad por cualquier causa o de origen cardiovascular, los IAM y los eventos renales). En relación a este tema, en un reciente post señalábamos que la conclusión (…) es que objetivos de PA <140-160/90-100 mm Hg no redujeron la mortalidad ni las reacciones adversas. Los beneficios de disminuir dichos objetivos no han demostrado compensar los daños en ninguna población, incluyendo los diabéticos. En el tratamiento de la HTA, los objetivos de PA deben ser los utilizados en la mayoría de los ECA: <160/90 mm Hg sin olvidar que incluso estas cifras no pueden ser alcanzadas por al menos un tercio de los hipertensos.

Ioannidis carga las tintas sobre el excesivo peso que, a su juicio, se le ha dado al estudio SPRINT en las guías. Basta ver los autores de ambos documentos para comenzar a establecer vasos comunicantes. Y basta un análisis somero de este importante ensayo clínico para ver que la descontextualización de sus resultados está en la base de las nuevas cifras objetivo propuestas. Para abundar en este asunto, recomendamos la lectura íntegra del texto de Ioannidis que, por su interés, hemos traducido para ti y del que destacamos el siguiente párrafo: Los beneficios del control intensivo de la PA vienen acompañados de un incremento de los efectos adversos (hipotensión, síncopes, desequilibrios electrolíticos y un 1,21% vs 0,35% anual en el grupo control de insuficiencia renal aguda o fallo renal en el SPRINT). A medida que el enfoque del tratamiento cambia a intervalos de presión arterial más bajos, los beneficios en la práctica clínica real pueden reducirse. Por el contrario, los efectos adversos pueden seguir siendo igualmente altos, o incluso aumentar si los medicamentos se usan mal. El modelado del riesgo predictivo de los datos SPRINT mostró que el beneficio del control intensivo de la presión arterial se debió principalmente al tercio superior del riesgo de enfermedad cardiovascular previsto y que los eventos adversos se produjeron principalmente en un subconjunto de la población. Los pacientes que tienen una proporción beneficio/daño claramente mayor, pueden ser una minoría.

¿Una mala guía? Dejando de lado las limitaciones metodológicas -que las hay- la aplicación sensu stricto de las recomendaciones de la guía pondría la etiqueta de hipertenso en el historial médico de otros 31 millones de norteamericanos, pasando del 32 al 46% de la población. Es cierto que no todos ellos necesitarían medicamentos para tratar este relevante factor de riesgo, sino que la inmensa mayoría (unos 27 millones) serían candidatos a un abordaje no farmacológico en el que el abandono del tabaco, la pérdida de peso, una dieta saludable, el ejercicio físico, la reducción de la ingesta de sodio, el aumento de la de potasio y la disminución del consumo de alcohol son objetivos clave. Este posicionamiento -que podíamos calificar de purista desde una óptica de Salud Pública- es incontestable teniendo en cuenta que en Estados Unidos la prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares es muy elevada lo que, como señala Greenland en su artículo, hace que el problema -a su juicio- no sea la guía, sino el american way of life

Llegamos al meollo de la cuestión, con una guía hecha desde la atalaya académica frente a la realidad de las consultas norteamericanas y no digamos, las españolas. Los lectores de este blog habrán leído en estas páginas más de una vez eso de que otra atención primaria es posible, frase que encierra nuestro descontento hacia un sistema sanitario que se afana en poner parches en las ruedas antes que en eliminar los clavos de camino. O dicho de otra forma: invertimos una cantidad ingente de recursos (y no solo económicos) en atajar las consecuencias de nuestros nefastos hábitos de vida y dejamos para otro momento la prevención, actividad que parece indisolublemente ligada a las vacunas. Esto no obedece a una sola causa, pero tiene su origen en un desenfoque tan evidente como difícil de abordar a estas alturas sin el compromiso de todos. Y todos, es mucho más que los profesionales, a algunos de los cuales el nuevo paradigma les obligaría a salir de su confortable zona de confort.

La consecuencia más inmediata de lo expuesto en el párrafo anterior, ante la falta de visión estratégica de los sistemas sanitarios y, por ende, de recursos, es que la guía de la ACC/AHA puede tener el efecto indeseable de la medicalización de los nuevos hipertensos y unos tratamientos más agresivos en los ya conocidos, lo que tendría serias implicaciones en términos de gasto farmacéutico y, no digamos, de seguridad del paciente. Y todo ello, sin olvidar que la medición de la PA deja en ocasiones bastante que desear, que aún pululan por las consultas un ejército de hipertensos desconocidos, que otros tienen un tratamiento inadecuado y que muchos no se adhieren al tratamiento con o sin medicamentos.

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Colofón En las sociedades occidentales, envejecidas, con un predominio de unos hábitos de vida insalubres y una elevada prevalencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, es urgente cambiar el rumbo de unos servicios de salud encallados en la intervención antes que en la prevención. Este titánico esfuerzo sobrepasa, con mucho, nuestra capacidad como profesionales sanitarios y corresponde a toda la Sociedad. Mientras esto ocurre, documentos como la guía de la ACC/AHA nos parecen del máximo interés, pero alejados de la práctica clínica diaria. Para ésta, dado que el respaldo evidencial de la eficacia de los tratamientos antihipertensivos es limitado y no podemos obviar los daños ni los costes, preferimos un enfoque terapéutico más conservador -como el contenido en el JNC8– huir del hipertensiocentrismo (como también recomendamos alejarnos del hipercolesterolocentrismo) y centrarnos en un abordaje integral del paciente que tenga en cuenta sus circunstancias (no solo clínicas) y sus valores tarea que, como estarás pensando, viene como anillo al dedo a la atención primaria.

Si alguien busca la salud, pregúntale si está dispuesto a evitar las causas de la enfermedad; en caso contrario, abstente de ayudarle dicen que dijo en su momento Sócrates. Y desde entonces, braceamos torpemente en aguas turbulentas que amenazan con llevarnos al fondo a nosotros y nuestras guías…

Feliz 2018.

8 comments

  1. Amen…..no se puede decir más claro.
    La total falta de previsión y capacidad de priorizacion de los gestores sanitarios …la feroz agresividad de la industria farmacéutica ligada a quien sabe que otros oscuros intereses ..y que la salud de la tribu compete a toda la tribu y no sólo a los pobres chamanes de la atención primaria que es la chica para todo del obsoleto sistema sanitario.

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      1. Hola Josefa:
        No, no son lo mismo. La ACC y la AHA son dos sociedades científicas del ámbito de la cardiología que son independientes entre sí. Por su parte, el Joint National Committee (comité nacional conjunto) es una comisión que, bajo el auspicio del National Heart Lung and Blood Institute ( perteneciente a los National Health Institutes de los EE UU) se creó para -entre otras cosas- elaborar guías para el tratamiento de la HTA.
        La última de estas guías fue la publicada en 2013. No obstante, antes de que viera la luz pública el NHLBI le retiró su apoyo al JNC. Cuento la historia en el blog: https://elrincondesisifo.org/2013/12/19/jama-la-8a-edicion-de-la-guia-de-hta-de-la-jnc-se-basa-al-fin-en-la-evidencia/
        Gracias por tu comentario y un saludo.
        CARLOS

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