Comenzamos 2018 esperando que hayas tenido unas felices fiestas y descansado lo suficiente para, tras el respiro navideño, acometer el año con energías renovadas. Nosotros así lo hemos hecho y como aún estamos aterrizando, vamos a hacer un post de urgencia que vamos a dedicar a un tema tan interesante como espinoso.
Como sabes, Prescrire constituye una reputada fuente de información farmacoterapéutica que basa su prestigio en el rigor científico-técnico y la independencia editorial, dos valores al alza en los tiempos de posverdad que nos ha tocado padecer. Cada año -y van unos cuantos- el Prescrire publica un listado de medicamentos a evitar. En su último número, Therapeutics letter ha incluido un resumen de la actualización de 2017 con los fármacos comercializados en Canadá. Mucho antes, en febrero del año pasado, Belén Calabozo publicó en el Portal del medicamento del Sacyl una adaptación de dicho listado al mercado farmacéutico español, que escapó en su momento a nuestro radar y que queremos poner en valor por su concisión y relevancia.
No obstante lo anterior, mientras tomamos tierra de nuevo, además de recomendarte la lectura del artículo de Belén, copiamos y pegamos las 2 tablas que incluye el Therapeutics letter a las que queremos añadir, a vuelapluma, un par de reflexiones…
Comentario a punto de publicarse la versión de 2018, el listado actual muestra un total de 91 fármacos autorizados cuyo coeficiente beneficio/riesgo está cuestionado según los criterios utilizados por los autores para su confección, que son:
- Presentar un riesgo desproporcionado en comparación con los beneficios que aporta.
- Ser de baja utilidad terapéutica por existir alternativas con un balance beneficio/riesgo más favorable.
- No haber demostrado eficacia más allá de un efecto placebo y presentar efectos adversos graves.
- Ser medicamentos nuevos cuyo balance beneficio/riesgo es menos favorable que el de otra alternativa.
La lectura del listado puede provocar en el lector muchas y encontradas sensaciones, al identificar en él fármacos que tiene integrados en su particular vademecum (los denominados fármacos-P) o por todo lo contrario. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que:
– Una cosa es que un determinado fármaco esté autorizado y otra muy distinta es que su coeficiente beneficio/riesgo sea favorable. Hay muchos ejemplos que así lo demuestran y estos listados constituyen un catálogo de lo que decimos.
– El coeficiente beneficio/riesgo es un concepto con un componente relativo y absoluto. Hay fármacos que per se dan sustento al famoso aserto de peor el remedio que la enfermedad y otros que caen en el listado porque sus alternativas son más seguras, más eficaces o ambas cosas.
– Estos listados son discutidos y discutibles. No obstante, su elaboración o análisis son un buen ejercicio para contrastar las (muchísimas) opciones terapéuticas actualmente existentes (la remozada web del CIMA contiene los registros de más de 30.000 presentaciones correspondientes a 2.394 principios activos) como primer paso para aplicar los principios de la terapéutica razonada y los de la prescripción prudente que, lejos de superponerse, se complementan.
– Además, constituyen un gran esfuerzo de síntesis de la evidencia, pero con el riesgo añadido de que se banalice y/o descontextualice su contenido.
– Mención aparte merecen los fármacos de reciente comercialización cuyo coeficiente beneficio/riesgo es -por definición- inferior a las alternativas existentes mientras las evidencias no demuestren lo contrario. Esta afirmación debería ser una axioma en un medio como la atención primaria caracterizado por su doble vertiente preventiva y de atención a crónicos en el que la variable tiempo tiene un valor relativo. Sin embargo, la práctica clínica va, en ocasiones, por otros derroteros.
Y tomando tierra estábamos cuando nos han venido a la memoria los versos de Antonio Machado:
Nuestras horas son minutos
cuando esperamos saber,
y siglos cuando sabemos
lo que se puede aprender.
Razón de más para comenzar el año -al menos- intentando aprender…
El rincón de Sísifo 
Estimado Carlos
Pues si… Menudo dilema
Como bien dices, estos listados pueden ser discutidos y discutibles
Se me ocurren varios motivos de discusión. Cuando ponen una familia de fármacos, a veces «olvidan» algunos de sus miembros; por ejemplo cuando habla de I-DPP4 no ponen la vlidagliptina,¿es esto un «olvido» o es que si admiten la vlda?
Más importante es en las glifoinas donde no aparece la empaglifozina. ¿Es por el estudio EMPA-REG? ¿ o es otro «olvido»?
Pero no sólo es esto un motivo de discusión. Las alternativas que proponen son a veces discutibles, ya sea por su escasez (sólo proponen una alterantiva, y eso en la práctica clínica es muy complicado pues es necesario tener más opciones) o por sus problemas intrínsecos (como es el caso de proponer gemfibrozilo en lugar de fenofibrato). En este último aserto, algunas guías van totalmente en contra. De hecho la guía europea de lípidos del 2016 «veta» al gemfibrozilo (en ensayos clínicos aumentó 10 veces el número de rabdomiolisis en asociación con estatinas) y en su lugar propone el fenofibrato, especificamente. Algo similar propone la guía de endocrinólogos EEUU del 2017.
Además, aunque todos reconocemos que la evidencia del tratamiento de las hipertrigliceridemias mixtas es muy escaso, si que algunas guías de prestigio como la canadiense del 2016 (misma nacionalidad que los autores del Prescrire) opinan que: «en el análisis de subgrupos, los pacientes con niveles elevados de triglicéridos y niveles bajos de HDL-C podrían beneficiarse de la terapia con fibratos
Aunque muchos de nosotros esperamos ávidamente las revisiones de Prescrire por su independencia y por su «aire fresco», a veces no estamos de acuerdo con sus apreciaciones, al menos con algunas de ellas.
Ellos mismos finalizan diciendo: «Esta revisión enumera las drogas que tienen un efecto desfavorable equilibrio daño-beneficio en todas sus indicaciones autorizadas,
en otras palabras, drogas que deberían eliminarse del mercado a causa de su toxicidad «.
Creo que estas afirmaciones son excesivas, al menos para algunas sustancias.
Desde mi humilde posición, claro
Un abrazo
Enrique Martín Rioboó
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Hola Enrique:
Pues sí, el contenido de este tipo de listados es discutible. De hecho, aunque conocía de su existencia hace años, no ha sido hasta ahora cuando he decidido hacerles un hueco en el blog. No obstante, estas iniciativas me parecen adecuadas porque ponen la selección de medicamentos sobre la mesa, los criterios de uso adecuado y contribuyen a repasar algunos conceptos clave. El problema es -como ya advertí en el texto- que se tiende a trivializar su contenido, a quedarnos con la «etiqueta» sin profundizar más en porqué un medicamento está incluido en este tipo de listados o peor aún, nos referimos a ellos como «listas negras» «medicamentos prohibidos» etc.
En cuanto a tus preguntas, ignoro la razón de las ausencias, porque son medicamentos que -hasta donde yo sé- están comercializados en Canadá. Y estoy de acuerdo contigo en que algunas afirmaciones son excesivas. Otras, como la que afecta a la glucosamina, me parecen acertadas y otras más, como las que implican a citalopram y su isómero, dronedarona o algunos AINE, ponen bajo la lupa problemas de seguridad que, a lo peor, hay que seguir recordando a todos los profesionales sanitarios.
Un abrazo y muchas gracias por tu comentario.
CARLOS
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Como listado general esta bastante bien y aunque esté de acuerdo en muchos puntos , creo se debe leer con el mismo espíritu crítico que el que se utilizó para realizarlo.
Los puntos más llamativos de entrada y desde mi punto de vista serían :
1-el tratamiento de la diabetes , las sulfonilureas son muy buenas pero no aplicables en todos los casos como en población anciana , o población donde una hipoglucemia podría ocasionar problemas legales
2-Otro punto sería la no utilización de citalopram
indicando el uso de otros antídepresivos . Recuerdo que los duales están menos indicados y no digamos los ADT que provocan también efectos cardiovasculares ,sobre todo en población anciana . Entonces a ¿qué antidepresivos alternativos hacen referencia ?
Creo que el listado ha sido demasiado categórico y en algunos puntos no demasiado afortunado .
Como defensora de la prescripción prudente también creo debemos hacer valoraciones críticas .
No todo es bueno o malo .
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Hola Alejandra:
Estos listados, como ves, no están exentos de polémica. Por supuesto, no es el único que hay, e incluso algunos tan populares como los criterios START-STOPP son objeto de discusión al haber profesionales que no están de acuerdo con todo o parte de su contenido. En este sentido, creo que es importante la transparencia en el proceso de elaboración del listado y el «manual de uso» para su utilización de tal manera que no caigamos en posturas radicales de «todo» o «nada» que no suelen casar bien con la evidencia.
Tu referencia al citalopram y su isómero son un buen ejemplo de a lo que me refiero: como conocerás, son fármacos específicamente señalados en términos de seguridad por la prolongación del intervalo QT. En este sentido, podemos hacer dos cosas: hacer una adecuada selección del paciente para detectar a aquéllos en los que este efecto adverso puede suponer un riesgo grave o, de forma más práctica, evitar su uso generalizado y utilizar, a cambio, otros ISRS que no tengan este problema. No se trata pues de volver a los IMAO o los ADT «porque lo dice el listado» sino de recordar a los profesionales que existe un problema de seguridad específico y alternativas seguras. Como sabes, esto no queda aquí: la prolongación del intervalo QT no es -desgraciadamente- el único efecto adverso de los ISRS y conocer el perfil de seguridad nos puede ayudar a hacer una buena selección del fármaco (me estoy refiriendo a interferencia con la vida sexual del paciente, aumento/disminución de peso, efecto sedante, etc). Pero sí es, posiblemente, el más problemático en términos de seguridad y estos listados nos ayudan a tenerlo presente en el día a día de la actividad asistencial. A partir de ahí, la farmacoterapia no cabe en ninguna tabla porque la realidad es mucho más compleja.
Un saludo y gracias por tu comentario.
CARLOS
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