(BMJ) Antihipertensivos y diabetes o la (imperiosa) necesidad de evaluar las GPC

BAOkvBACMAAA6ZO.jpgLos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) continúan su particular viacrucis y, sin en un principio parecía que las infecciones génito-urinarias iban a ser su talón de aquiles, de momento el riesgo de cetoacidosis ha hecho que la AEMPS (franquicia española del PRAC) haya introducido nuevas recomendaciones dirigidas a profesionales sanitarios y pacientes.

Pero hoy no nos vamos a centrar en el tratamiento de la hiperglucemia diabética, sino en el de la hipertensión, porque se ha publicado un meta-análisis en el BMJ que ha tenido como objetivo evaluar los resultados obtenidos con los bloqueantes del sistema renina-angiontensina (SAR) en comparación con otros antihipertensivos en pacientes diabéticos. Sus resultados han sorprendido a algunos tuiteros, así que vamos a desentrañarlos e intentar contextualizarlos a ver si son una novedad o más de lo mismo…

Metodología: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos que debían cumplir dos criterios: una n ≥100 y comparar bloqueantes del SAR con otro antihipertensivo en pacientes diabéticos o con tolerancia a la glucosa alterada. Se describen los criterios de inclusión y exclusión y la estrategia de búsqueda. Se evaluó el riesgo de sesgos de los estudios incluidos. Las variables de resultado investigadas fueron muerte, muerte de origen cardiovascular, ACV, ICC, revascularización, enfermedad renal terminal, episodios cardiovasculares graves y abandono del tratamiento debido a reacciones adversas. Se siguieron las recomendaciones metodológicas de la Cochrane y QUORUM (actual PRISMA).

Resultados: se incluyeron 19 ensayos clínicos aleatorizados (n=95.910; 25.414 diabéticos) en los que la media de seguimiento fue de 3,8 años. Se describen las características de los estudios incluidos (tabla 1). Los bloqueantes del SAR vs otros antihipertensivos se asociaron con un riesgo de muerte (RR:0,99; IC95% 0,93-1,05) muerte de origen cardiovascular (1,02; IC95% 0,83-1,24) IAM (0,87; IC95% 0,64-1,18) angina (0,88; IC95% 0,58-1,11) ACV (1,04; IC95% 0,92-1,17) ICC (0,90; IC95% 0,76-1,07) y revascularización (0,97; IC95% 0,77-1,22) similar a otros antihipertensivos. Tampoco se detectaron diferencias en la variable de enfermedad renal terminal (0,99; IC95% 0,78-1,28). Datos completos en figuras 1 a 12. Adjuntamos los referentes a los abandonos por reacciones adversas:

Captura

Conclusión de los autores: los bloqueantes del sistema renina-angiontensina no son superiores en los diabéticos a otros antihipertensivos en la reducción del riesgo de variables de resultado cardiovasculares y renales duras. Estos resultados respaldan las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión y del 8 JNC on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure en el sentido de utilizar otros antihipertensivos en este tipo de población.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario: el interés del estudio de hoy radica en que investiga la causa por la cual varias guías (ADA, American Society of Hypertension/International Society of Hypertension, SEC/SEH y 8ª edición del Joint National Committee) hacen recomendaciones distintas en relación al tratamiento antihipertensivo de primera elección en pacientes diabéticos. Así, mientras las dos primeras promueven la prescripción de un agente bloquente del SRA (IECA o ARAII) como agente de primera línea en estos pacientes, la ESC/ESH o el JNC -al que dedicamos en su día un post– recomienda cualquier antihipertensivo en esta indicación.

Para salir de dudas y ver si la recomendación de utilizar los IECA/ARAII como fármacos de primera elección en pacientes diabéticos está justificada los autores metanalizaron los ensayos clínicos aleatorizados frente a un comparador activo (no placebo) tal y como se describe en el apartado de metodología para llegar a la conclusión de que no. O dicho de otra forma, los IECA/ARAII no son superiores en población diabética a otros antihipertensivos, lo que apoyaría las tesis defendidas por la SEC/SEH y el 8 JNC (guía ésta que, por fin, se presentó con la vitola de basada en la evidencia).

El problema de las guías de práctica clínica es llamar así a cualquier documento y no evaluar su contenido. De haberlo hecho, los autores se podrían haber ahorrado bastante trabajo. También podrían habérselo ahorrado si hubieran incluido en su análisis la GPC del NICE. Ésta, no sólo está basada en la evidencia sino que está hecha con metodología GRADE lo que -formalmente- la obliga a hacer explícitos y transparentes los criterios de inclusión/exclusión de cada aspecto discutido en la guía, el análisis y evaluación de la evidencia considerada y dejar a la vista el largo cordón umbilical que une dicha evidencia, con la oportuna recomendación.

Así, en el borrador final de la guía de DM2 del NICE, (pág. 63 y siguientes, con especial énfasis en el apartado Evidence to recommendations, pág. 79) se analiza, evalúa, discute, documenta y justifican las recomendaciones. Por su extensión, no lo incluimos aquí. Pero el párrafo concluye con 14 completísimas recomendaciones que no conviene perder de vista y que trascienden con mucho -como no podría ser de otra forma- el tratamiento farmacológico que tanto obsesiona a otras guías.

En innumerables ocasiones hemos criticado la bisoñez (o dejadez) de algunos clínicos que confían ciegamente en su guía para tomar decisiones de gran relevancia sin preocuparse de si es merecedora de dicha confianza. Otros prefieren echarle la culpa directamente a la MBE como responsable del actual carajal de recomendaciones que embota nuestras cabezas. Pero todo es más fácil: herramientas como AGREE o iCAHE allanan el trabajo en equipo y nos permiten separar el grano de la paja. En el tema que nos ocupa, tenemos claro qué guía es la más transparente y metodológicamente correcta. Qué guía nos permite rastrear el camino desde la evidencia a la recomendación. Y qué guía, tras su análisis, es merecedora de nuestra confianza a la hora de sustentar las decisiones clínicas en sus recomendaciones.

Alguno puede pensar que todo esto no es cosa de clínicos y que es mejor mantenerse lejos de los amanuenses. Puede que tengan razón. Pero mucho nos tememos que precisamente razón es lo que les falta…

10 comments

  1. Hola Carlos
    Vaya por delante que admiro mucho tu trabajo de divulgación.

    Una pregunta cuando dices que “los IECA/ARAII no son superiores en población diabética a otros antihipertensivos” a qué otros antihipertensivos te refieres?

    Antihipertensivos hay muchos…

    Un saludo
    Josu Abecia

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    1. Hola Josu y gracias por tu comentario:

      Los antihipertensivos incluidos en el estudio fueron, además de los que comentas, diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio y betabloqueantes.

      Un saludo.

      CARLOS

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  2. Gracias por tu cortesía
    Me merecía una respuesta del tipo: “leete el estudio”

    Como bien dices el análisis de una determinada GUÍA determinará nuestro grado de confianza a la hora de sustentar las decisiones clínicas en sus recomendaciones.

    Tengo que reconocer que la mayoría de las veces solo me leo el resumen, sin analizar su metodología.

    Ese acto de fe nos puede conducir a error: dando por bueno (basado en la evidencia) algo que no lo es (puede estar manipulado o simplemente mal elaborado).

    Felcitaciones por tu labor: en tus exposiciones nunca faltan referencias que fundamentan las conclusiones.
    Muchas gracias por darnos ya masticados platos que son difíles de digerir.
    Por enseñarnos a masticar = analizar la metodología de los diferentes estudios y poder validar así su grado de confianza.

    Josu Abecia

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    1. Hola, Josu:

      La metodología de evaluación de GPC es bastante sencilla. Requiere de un mínimo de formación y, sobre todo, práctica. Yo no recomiendo que los profesionales “se pongan a evaluar guías” pero sí que es una actividad recomendable para hacer en equipo, sobre en todo en aquéllos en los que la actividad asistencial se basa en decisiones tomadas en base a tal o cual guía porque guías hay muchas y no todas son dignas de confianza.

      Un saludo.

      CARLOS

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      1. Estimados..
        Soy Enrique Martín Rioboó. Hacía tiempo que no escribía aunque leo con fruición y detenimiento todos los post.
        De nuevo enhorabuena
        Y, dicho esto, sólo tengo que expresar que cada vez más cito a Sócrates con aquello de. “sólo sé que no sé nada”
        En la misma entrada que haces nos comentas otra entrada previa relacionada en la que un estudio del BMJ del 2013 decía casi lo contrario, esto es, que los IECA si eran superiores a otras clases farmacológicas, y a los ARA 2, con la misma metodología de los metaanálisis
        No es que defienda las guías que, como bien dices, en demasiadas ocasiones son más manuales que guías basadas en la evidencia.
        Pero incluso en este caso ( y ya casi todas establecen evidencias), son heterogéneas cuando no contradictorias, pero si no… ¿en qué vamos a creer?
        Entiendo perfectamente que much@s de nuestros colegas se “vuelvan locos” cuando depende la guía que leas dice una cosa u otra
        Tengo la suerte, el honor, y la enorme responsabilidad de colaborar en el PAPPS en las recomendaciones periódicas que realizan y nos resulta enormemente dificil llegar a nuestras conclusiones.

        Para ello, como nos dice nuestro coordinador actual, intentamos huir de las guías e ir a las fuentes directamente (esto es, los ensayos clínicos individuales que son los que tienen la evidencia más directa).
        Incluso, cada vez más, somos muy críticos con los múltiples meta-analisis e incluso revisiones sistemáticas que juntan por métodos estadísticos ensayos, muchos de ellos con pacientes, criterios de inclusión, y objetivos muy diferentes, y que incluso su propia metodología es bastante preocupante, como bien has reconocido en otras ocasiones.
        .
        En fin. Esto no deja de ser muyyy complicado
        Un abrazo

        Me gusta

  3. Hola, Enrique:

    Efectivamente, hay muchas guías, menos de práctica clínica basadas en la evidencia y aún menos, guías de práctica clínica basadas en la evidencia, de calidad. Para saber en cuál confiar y en cuál no, como digo en el artículo, es imprescindible hacer una evaluación formal con herramientas como iCAHE o, preferentemente, Agree.

    En el caso que nos ocupa, el criterio en esta indicación no ha cambiado: las guías de mejor calidad siguen apostando por los IECA (con los ARA-II como alternativa cuando los anteriores no sean tolerados o estén contraindicados). Y lo hacen con un argumento de peso: la menor tolerabilidad es compensada por una mayor eficacia en términos de morbimortalidad.

    En cuanto al comentario de tu coordinador, no estoy de acuerdo, máxime cuando en el tema que nos ocupa hay GPC de calidad (como la del NICE) hechas con metodología GRADE en las que se puede seguir la línea de análisis que discurre entre la búsqueda, la evaluación y selección de las evidencias, su discusión y la formulación de las recomendaciones. Esto es, el trabajo está hecho (y, a mi juicio bien hecho) por lo que no habría que repetirlo. Básicamente, es el esquema que nos propuso Haynes en su famosa pirámide de las 6s. Pero para ello, insisto, hay que ponerse el traje de evaluador y quedarse con lo relevante, desechando lo demás, por más respeto que nos infunda su autor o la institución que lo respalda…

    Gracias por tu comentario y un saludo.

    CARLOS

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