Evidencias, competencias y actitudes, a la hora de prescribir

Nos podríamos pasar horas dándole vueltas a las estadísticas del blog, intentando adivinar por qué unos artículos atesoran millares de lecturas y otros muchas menos. Y agradecemos no vivir de la audiencia, ni la publicidad, ya que hemos comprobado en carne propia cómo el arte de adivinar los gustos del lector escapa de nuestro elenco de virtudes, para sumarse al de los defectos. Viene esto a cuento de lo observado con una entrada que, curiosamente, pasó con más pena que gloria en  España y ha tenido gran aceptación en el continente americano. A los interesados en la guía de práctica clínica del NICE de hipertensión, les recordamos que NICE Bites le ha dedicado el último número publicado hasta la fecha. Un impresionante resumen que, en una sola página recoge las recomendaciones más importantes de dicha guía.

En otro orden de cosas, pero sin dejar el NICE, hace algo más de un año dedicamos un post a su guía de insuficiencia cardíaca. Sobre este tema, el National Prescribing Service ha vuelto con un boletín tan breve como claro en sus recomendaciones: IECA en todos los casos de ICC, independientemente de su gravedad (ARA-II como alternativa) determinados beta-bloqueantes (carvedilol, bisoprolol y carvedilol de liberación modificada) añadidos a determinadas dosis y sin perder de vista el start go and go slow para ajustar el tratamiento, como un guante, a las necesidades del paciente. Y los inhibidores de la aldosterona (espironolactona) si el paciente, a pesar del traje a medida, continúa sintomático. El papel de eplerenona continúa siendo conflictivo, ya que como los autores señalan, está recomendada por algunas guías para los pacientes con síntomas leves, a pesar de que la evidencia que respalda esta indicación es discutible -como ya señalamos en un artículo anterior– y es una indicación no autorizada en Australia (y con una condiciones de uso muy limitadas por la ficha técnica en España).

Otros punto interesantes en el tratamiento de estos pacientes son los tratamientos concomitantes con los que hay que tener especial precaución (AINE de cualquier tipo, pioglitazona, corticoides, determinados antiarrítmicos…) y los hábitos de vida que pueden, per se, desencadenar una exacerbación de la enfermedad (sedentarismo, tabaquismo, una dieta inadecuada, una alta ingesta de líquidos…)

Respecto a los ARA-II la polémica no se circunscribe solo a cuándo utilizarlos, sino a cuál utilizar. En relación a este tema, un artículo reciente añade luz sobre el asunto al afirmar, literalmente que hay pocas comparaciones directas entre ARA-II y ninguna ha investigado variables de resultado clínicas importantes. Las indicaciones autorizadas varían, pero no hay evidencia de peso que avale la existencia de diferencias relevantes de eficacia o seguridad. En cualquier caso, es poco probalbe que cualquier diferencia que pudiera existir justifique el coste adicional de una marca de fantasía. Por tanto, cuando se necesite un ARA-II debe prescribirse un genérico barato, como losartán.

Al lector recién llegado a la MBE puede parecerle que en unos casos se hila muy fino a la hora de seleccionar un fármaco y en otros, tanto monta, monta tanto. Pero las recomendaciones, no lo olvidemos, están siempre sometidas al imperio de la evidencia. Estas diferencias no son bien acogidas por algunos facultativos, como nos cuentan en Saludyotrascosasdecomer. ¿Cuestión de actitud y solo de actitud? Para conocer qué competencias subyacen bajo una buena prescripción, os recomendamos, para terminar por hoy, el editorial de Australian Prescriber titulado The right to prescribe: towards core prescribing competencies for all prescriber. En él, sus autores hablan del derecho a prescribir de los profesionales sanitarios no médicos (una realidad ya en España, por cierto) y el núcleo competencial requerido para comprender el proceso de la prescripción. No os perdáis las 4 patas referidas al conocimiento, actitudes y valores sobre las que se sustenta una prescripción segura. Sobre todo esto, no nos contaron nada en nuestras respectivas facultades. Aún así, hay clínicos que lo bordan y otros que, a estas alturas aún anclan su criterio clínico a una determinada marca comercial. ¿Misma actitud? Nos queda claro que no. Aunque bien pensado, para algunos sí. La misma de siempre…

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