Hoy hemos iniciado el tuiterdía con la fantástica noticia de que ya está disponible en la web el libro Polimedicación y Salud: Estrategias para la Adecuación Terapéutica en cuya redacción han participado profesionales de reconocido prestigio (muchas caras conocidas) coordinados por Enrique Gavilán y Antonio Villafaina, a los que hay que agradecer, además, que hayan cedido parte de sus derechos de autor y pongan a nuestra disposición esta interesante obra de forma gratuita.

Referencia aparte merece la depresión, con la publicación de dos novedades interesantes: un artículo en el Canadian Medical Association Journal, sobre el aumento del riesgo de hemorragias asociado al uso conjunto de antidepresivos y antiagregantes (en e-butlletí groc hay un completísimo resumen) o la revisión del British Medical Journal sobre el abordaje de esta patología en ancianos.

No obstante, hoy nos queremos centrar en un artículo publicado en The Journal of the American Medical Association y que ha tenido como objetivo revisar, de forma sistemática, la seguridad y eficacia de los antipsicóticos atípicos en indicaciones no autorizadas por la FDA. Tema éste de gran relevancia, al que nos referimos anteriormente en relación a niños y adolescentes, como lo son las conclusiones a las que llegan sus ilustres autores. Pasa y conócelas de primera mano…

Metodología: revisión sistemática de la literatura y meta-análisis de los resultados (el protocolo está publicado). Para evaluar la eficacia, se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que compararon un antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, asenapina, iloperidona o paliperidona) con placebo, otro antipsicótico atípico u otro tratamiento farmacológico, en pacientes adultos en indicaciones no autorizadas. Además, se incluyeron estudios observacionales con más de 1.000 pacientes para evaluar la seguridad. Se evaluó la validez interna de los ensayos clínicos con la escala de Jadad y la de los estudios observacionales con la de Newcastle-Ottawa. Tamaños del efecto ≤0,20 se consideraron pequeños y >0,50 grandes. También se evaluó la posibilidad de que hubiera sesgos de publicación.

Resultados: 162 ensayos clínicos con datos de eficacia y 231 ensayos o estudios observacionales, con datos de seguridad cumplieron los criterios de inclusión y exclusión preestablecidos. Se observó un tamaño del efecto pequeño (0,12-0,20) -estadísticamente significativo- en los síntomas conductuales de la demencia senil con aripiprazol, olanzapina y risperidona. En el TAG se observó que el uso de quetiapina se asociaba a una probilidad del 26% de obtener una respuesta favorable, mientras que en el TOC la probabilidad de obtener dicha respuesta se cuadruplicaba con risperidona, en comparación con placebo. En el apartado de seguridad, se observó un aumento del riesgo de muerte (NNH=87) ACV (NNH=53 para risperidona) síntomas extrapiramidales (NNH=10 para olanzapina; 20 para risperidona) y síntomas urinarios (NNH ≈16-36). En pacientes no ancianos, los efectos adversos incluyeron incremento de peso (sobre todo con olanzapina) cansancio, sedación, acatisia (aripiprazol) y síntomas extrapiramidales.

Conclusión de los autores: los beneficios y riesgos asociados al uso de antipsicóticos atípicos en indicaciones no autorizadas, varían de unos fármacos a otros. Se observaron pequeños beneficios, estadísticamente significativos, en las escalas de valoración de los síntomas relacionados con la demencia senil, con aripiprazol, olanzapina y risperidona. El uso de quetiapina se asoció con beneficios en el TAG y el de risperidona a beneficios en el TOC. No obstante, los efectos adversos fueron frecuentes.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare Research and Quality.

Comentario: la AHRQ es, gracias al Effective Health Care Program, una de las niñas bonitas de la administración Obama. En su página web, se publican informes de gran relevancia clínica, de lectura recomendada. Uno de estos informes, cuyo resumen es el artículo publicado en el JAMA, viene a actualizar otro previo sobre la seguridad y eficacia comparada de los antipsicóticos atípicos en un buen número de indicaciones no autorizadas por la FDA.

Su lectura deja claro que ni todos los antipsicóticos atípicos son iguales -a la luz de lo que sabemos actualmente- ni existe evidencia que avale su uso en todas las indicaciones para los que se están utilizando, empujados por una promoción irregular o la comprensible ansiedad de algunos clínicos por dar una respuesta eficaz a todos los problemas. Por si fuera poco, en este debate juega un papel relevante la seguridad de estos fármacos, cuyo preocupante perfil se refleja en los NNH referenciados en el apartado de resultados.

Con todo lo anterior, el mensaje que trasladamos a los clínicos es que, lejos de considerar a los antipsicóticos atípicos como un subgrupo terapéutico homogéneo, la falta de eficacia en algunos casos y los problemas de seguridad en otros, nos obligan a hilar más fino y bajar a nivel de fármaco para, evidencia en mano, hacer recomendaciones específicas sobre su uso. Y todo lo anterior sin olvidar otros aspectos importante, como son las dosis utilizadas y que, en todo caso, es vital -nunca mejor dicho- valorar concienzudamente el coeficiente beneficio-riesgo en cada paciente.