(SIGN) GPC de tratamiento farmacológico de la migraña

migfinal3_wide-a4ae13aced65a2c599a08d60c30fe720d3ba395f-s900-c85La cefalea es una patología común, tiene una alta prevalencia a lo largo de toda la vida y es una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria y neurología. Según su origen se clasifican en primarias y secundarias. Las primeras, a diferencias de éstas, no se asocian a ninguna enfermedad subyacente e incluyen la migraña tensional y la cefalea en racimos. La cefalea por abuso de medicamentos es un problema creciente que afecta a un 1% de la población mundial. En pacientes con este tipo de cefalea, la migraña es el trastorno más frecuente (80%) y la forma más grave de cefalea primaria, con una prevalencia global de 1 de cada 7 personas que es el doble en mujeres que en hombre por causas hormonales.

La migraña es a menudo infradiagnosticada, mal diagnosticada e infratratada en ambos niveles asistenciales. Con estos antecedentes, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) le ha dedicado una guía de práctica clínica con recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para su tratamiento y profilaxis con medicamentos y dispositivos. La guía, que excluye la población pediátrica y se centra en el abordaje farmacológico, se presenta en formato completo y resumido. Además, en la web puedes consultar un interesante material complementario. La hemos resumido y aunque recomendamos su lectura completa, estos son los puntos que nos han parecido más relevantes…

Tratamiento del episodio agudo de migraña. Consideraciones generales La respuesta al tratamiento se mide como ausencia de dolor a las 2 h y de forma sostenida durante 24 h. El tratamiento puede ser escalonado o estratificado. En el tratamiento escalonado, son preferibles altas dosis de ácido acetilsalicílico (AAS) o ibuprofeno y si no son efectivas tras 3 episodios, recurrir a los triptanes. En el abordaje estratificado, los pacientes pueden, por ejemplo, utilizar AAS a dosis altas en una cefalea moderada y triptanes en un episodio más grave. La estrategia debe ajustarse a las preferencias del paciente.

El tratamiento de la migraña no siempre da resultados por lo que se le debe ofrecer al paciente medicación de rescate. El sumatriptán subcutáneo puede ser una alternativa apropiada en algunos pacientes que no respondan a los triptanes orales o nasales.

En pacientes con un ataque moderado a grave, la combinación de un triptán con aspirina o un AINE puede ser beneficioso. Los triptanes por vía nasal o subcutánea también pueden utilizarse en estas circunstancias. Cuando se comience el tratamiento, los profesionales sanitarios deben advertir al paciente del riesgo de sufrir una cefalea por abuso de medicamentos. El algoritmo de tratamiento propuesto, es el siguiente:

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Recomendaciones 1.- AAS. A dosis de 900 mg se recomienda como tratamiento de 1ª línea en el episodio agudo de migraña.
⊗ El AAS a estas dosis no es un analgésico de elección durante el embarazo y no debe utilizarse en el primer trimestre del mismo.

2.- AINE. Se recomienda el ibuprofeno (400 mg) como tratamiento de 1ª línea en el episodio agudo de migraña. Si no es efectivo, la dosis puede incrementarse a 600 mg.
Comentario: – El naproxeno (500 mg) que tiene la indicación reconocida en ficha técnica y el diclofenaco (50 mg) que no la tiene, también han demostrado eficacia en la migraña aguda.
– El naproxeno y el ibuprofeno también han demostrado eficacia vs placebo en el alivio de síntomas como la náuseas, fotofobia, fonofobia e incapacidad funcional.
– El ibuprofeno es el AINE de elección hasta la semana 28 del embarazo. Después, debe evitarse.

3.- Paracetamol. A dosis de 1.000 mg puede utilizarse en los pacientes que no puedan tomar otros tratamientos.
⊗ Debido a su perfil de seguridad, el paracetamol es de 1ª elección para el alivio a corto plazo de la cefalea moderada durante cualquier trimestre del embarazo.
Comentario: El paracetamol es mejor tolerado que los AINE y los triptanes. Es utilizado frecuentemente durante el embarazo, aunque debe evitarse su uso rutinario.

4.- Metoclopramida. A dosis de 10 mg puede utilizarse en el tratamiento de la cefalea en pacientes con migraña. La administración puede ser oral o parenteral. Así mismo, debe utilizarse en pacientes que presenten migraña con náuseas o vómitos.
⊗ La metoclopramida no debe utilizarse regularmente debido al riesgo de efectos adversos extrapiramidales.

5.- Triptanes. Los triptanes se recomiendan como tratamiento de 1ª línea en el tratamiento de la migraña aguda. El sumatriptán (50-100 mg) es de 1ª elección, aunque deben utilizarse otros si no es eficaz. En pacientes con una migraña grave o vómitos precoces, deben utilizarse el zolmitriptán nasal o el sumatriptán subcutáneo. Los triptanes se recomiendan en la migrañana asociada a la menstruación. El sumatriptán puede utilizarse en el tratamiento de la migraña en mujeres embarazadas en cualquier trimestre del embarazo. Los triptanes están contraindicados en personas con HTA no controlada o enfermedad cardio/cerebrovascular sintomáticas. Su asociación con antidepresivos ISRS puede incrementar el riesgo de síndrome serotoninérgico aunque la alerta de la FDA se cuestionó en su día y las evidencias actuales no la refrendan.
⊗ El tratamieto combinado de sumatriptán (50-85 mg) y naproxeno (500 mg) puede tenerse en cuenta en el abordaje de la migraña.

6.- Corticoides: existe una limitada experiencia de la utilidad de prednisona o dexametasona en la migraña.

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Profilaxis farmacológica de la migraña Existe una limitada evidencia para hacer recomendaciones en pacientes que padecen migraña crónica. Las recomendaciones se basan, por tanto, en la premisa de que la migraña crónica y los episodios agudos  pertenecen al mismo espectro y que los pacientes con aquélla pueden beneficiarse de los tratamientos que se ha visto que son efectivos en la migraña episódica.

1.- Betabloqueantes: se recomienda propranolol (80-160 mg/día) como fármaco de primera línea en la prevención de la migraña. Los betabloqueantes deben utilizarse con precaución en pacientes con asma. Los pacientes que tomen rizatriptán y propranolol no deben sobrepasar la dosis de 5 mg/día del triptán ya que éste incrementa sus niveles plasmáticos.

2.- Topiramato: puede utilizarse en la profilaxis de la migraña en pacientes que no han respondido, al menos, a un tratamiento preventivo. Antes de comenzar el tratamiento, las mujeres en edad fértil deben ser advertidas de que deben utilizar un medio anticonceptivo efectivo.

3.- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (25-150 mg administrados por la noche) puede utilizarse en la profilaxis de la migraña. En los pacientes que no la toleran puede utilizarse otro ADT menos sedante. Los efectos adversos más frecuentes son de tipo anticolinérgico (boca seca y somnolencia).

4.- Candesartán: a una dosis de 16 mg/día es una opción para la profilaxis de la migraña, si bien la evidencia que avala su uso es limitada.

5.-Valproato sódico: constituye una opción de profilaxis de la migraña a dosis de 400-1.500 mg/día. Debe evitarse su uso durante el embarazo tal y como figura en la reciente nota publicada por la AEMPSpublicada por la AEMPS.

6.- Antagonistas del calcio: flunarizina (10 mg/día) es una opción de profilaxis de la migraña. Su uso se ha asociado a un incremento del riesgo de sufrir depresión.

7.- Pizotifeno: a dosis de 1,5-6 mg/día es una opción para la profilaxis de la migraña que, aunque sin respaldo evidencial, goza de una amplia experiencia.

8.- Pregabalina y gabapentina: gabapentina no debe utilizarse en la profilaxis de la migraña. No hay evidencia que respalde el uso de pregabalina en esta indicación.

9.- IECA: el uso de lisinoprilo y captoprilo está avalado por un único estudio con un pequeño tamaño muestral.

10.- ISRS e ISRN: no hay evidencia de calidad que respalde el uso de antidepresivos ISRS o venlafaxina en la profilaxis de la migraña.

11.- Otros antiepilépticos: no hay una evidencia de calidad que avale el uso de acetazolamida, clonazepam, lamotrigina, oxcarbazepina o zonasemida. Carbamazepina ha demostrado una eficacia superior a placebo, pero su uso se asocia a muchos efectos adversos.

12.- Toxina botulínica A: no se recomienda en la profilaxis de la migraña episódica, pero sí en la migraña crónica asociada al abuso de analgésicos. En España, la ficha técnica recoge esta indicación bajo estrictas condiciones de uso.

Migraña asociada a la menstruación 1.-  Frovatriptán (2,5 mg bid) puede utilizarse en la profilaxis de este tipo de migraña desde 2 días antes hasta 3 después de que comience el sangrado.

2.- Como alternativas, podemos utilizar el zolmitriptán (2,5 mg tid) o el naratriptán (2,5 mg bid).

⊗ A las mujeres con migraña asociadas a la menstruación que usan triptanes durante el resto del mes se les debe advertir del incremento del riesgo de sufrir cefaleas por abuso de medicación.

Otras opciones (ácido mefenámico, naproxeno, suplemento de estrógenos o anticoncepción hormonal oral) están avaladas por una evidencia de menor calidad y no se hacen recomendaciones específicas en la guía.

Cefalea por abuso de medicamentos El uso frecuente de medicación en la migraña aguda incrementa la frecuencia e intensidad de las cefaleas. El paciente entra así en un círculo vicioso protagonizado por un aumento del uso de medicación asociado a  un incremento de los episodios de cefalea. De forma general, las recomendaciones incluyen:

1.- Abordar el riesgo de abuso de la medicación en los pacientes con una sobreutilización del tratamiento agudo.

2.- La elección de la estrategia para el abordaje debe ajustarse al paciente individual y puede ser influenciada por sus comorbilidades. Dichas estrategias incluyen:
– Una retirada abrupta y tratamiento preventivo más adelante.
– Una retirada abrupta y comenzar inmediatamente el tratamiento preventivo.
– Comenzar el tratamiento preventivo sin retirada del tratamiento.

⊗ La retirada de opioides debe hacerse de forma gradual.

3.- No se debe utilizar la prednisolona de forma rutinaria en el tratamiento de los pacientes con cefalea por abuso de medicamentos.

 

Colofón Tras evaluar la guía con el iCAHE, a nuestro juicio, cumple holgadamente 13 de los 14 criterios de calidad que contiene, por lo que nos parece un instrumento elaborado con una calidad metodológica suficiente para que los clínicos consideren sus recomendaciones como una base para orientar la toma de decisiones a la hora de abordar la prevención y tratamiento de las migrañas en el paciente concreto.

No obstante lo anterior, si el tema es de tu interés, te recomendamos que hagas tu propio análisis de la calidad de la guía. Con los anexos y el material complementario de la web, no te llevará más que unos minutos. Llevar a cabo este proceso es altamente recomendable para cualquier profesional sanitario y, especialmente, en los especialistas en formación. También recomendamos a sus tutores que integren la práctica evaluadora en los planes de formación de los residentes y que dicha práctica forme parte de los planes de formación/actualización de cualquier equipo de profesionales de la salud.

Y terminamos por hoy esta larga chuleta sobre la migraña con la esperanza de que su contenido permita a los clínicos huir de la estrategia de ensayo-error, tan frecuente en el abordaje del dolor y establecer los fundamentos de una verdadera estrategia para el abordaje de esta invalidante patología, en la que la prescripción, intensificación y deprescripción de las opciones terapéuticas más seguras y eficaces se establezcan de antemano y de común acuerdo con el paciente.

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