Confesamos que tenemos un tanto olvidado al National Prescribing Service la fuente que, en nuestras antípodas tantas y tan buenos productos ofrece en el ámbito farmacoterapéutico. De hecho, hace casi 3 años que no utilizamos una de sus publicaciones para escribir un post.

El caso es que estábamos revisando el tratamiento farmacológico del dolor neuropático -tras leer artículos tan completos como éste, ver que en el Reino Unido el auge de estos fármacos hace años que despierta recelos entre las autoridades sanitarias o que, recientemente, han reclasificado a la pregabalina (denominada por algunos como el nuevo valium o Budweisser por la borrachera que induce) y gabapentina como sustancias controladas de  tipo C por motivos de seguridad, lo que en la práctica se traduce en una severa restricción de su uso- cuando una búsqueda dirigida nos condujo de nuevo al silo australiano. Allí, el NPS ha publicado una completa revisión (que no se olvida de los pacientes) que vamos a filetear para hacerla comestible para todos. Su contenido, si gustas,  lo hemos aliñado con otras fuentes y se traduce en lo siguiente…

¿En qué consiste el dolor neuropático en 2018? Actualmente la International Association for the Study of Pain lo define como el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. La definición ha sido actualizada para distinguir el dolor neuropático del que es claramente nociceptivo o del que no es ni nociceptivo ni neuropático y parece estar asociado con cambios en el sistema nervioso como una sensibilización central (como ocurre en la fibromialgia o el síndrome doloroso regional crónico tipo 1).

Tratamiento del dolor neuropático Es sólo parte de un plan global para convivir con el dolor que debe centrarse en mejorar la calidad de vida y la funcionalidad. Desde una perspectiva no farmacológica, el ejercicio físico, la terapia cognitiva-conductual y la meditación pueden ser de utilidad.

En cuanto a los medicamentos, hay poca evidencia que respalde el uso de un fármaco específico sobre otro, coexistiendo 4 opciones farmacológicas: amitriptilina, duloxetina, gabapentina y pregabalina. Un meta-análisis publicado en The Lancet -al que Hemos leído dedicó en su día un post– concluyó con una fuerte recomendación para el uso y propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático para los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, gabapentina y pregabalina; una recomendación débil para el uso y propuesta como segunda línea para los parches de lidocaína, parches de capsaicina y tramadol y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides potentes y toxina botulínica A.

La guía del NICE recomienda comenzar por cualquiera de ellos (excepto en el caso de la neuralgia del trigémino que debe tratarse con carbamacepina) y ofrecer otro si no se obtienen los resultados esperados o el fármaco no es tolerado por al paciente, utilizar el tramadol a demanda como terapia de rescate durante cortos espacios de tiempo y considera el uso de los parches de capsaicina en personas con una neuropatía localizada que no desean o no toleran el tratamiento oral. Otras recomendaciones, de no hacer, quedan recogidas en el cuadro.

Consideraciones sobre el uso de antidepresivos tricíclicos En España la amitriptilina es la única cuya ficha técnica recoge específicamente el dolor neuropático en adultos aunque no da recomendaciones posológicas concretas. En este sentido, actualmente se recomienda comenzar con dosis muy bajas (10 a 25 mg/día) y utilizar dosis (25 a 75 mg/día) mucho menores que las utilizadas en la depresión (150 a 300 mg/día) lo que puede redundar en menos efectos adversos. Así mismo, hay que tener en cuenta que aunque  puede mostrar eficacia en 1-2 semanas pueden pasar 6-8 semanas antes de ser totalmente eficaz.

Otros aspectos a tener en cuenta:
– Está contraindicada en pacientes que han sufrido un IAM recientemente. También lo está su asociación con IMAO (síndrome serotoninérgico) y no se recomienda su uso simultáneo con tramadol, otros anticolinérgicos o fármacos que prolongan el intervalo QT.
– Amitriptilina puede incrementar el riesgo de ataque en personas epilépticas.
– Debe administrarse con precaución a personas con ICC (sobre todo si está descompensada) o glaucoma.
– Se debe ser precavido a la hora de tomar alcohol u otros depresores del SNC.
– En cuanto a los efectos adversos, los más frecuentes son de tipo anticolinérgico (boca seca, somnolencia, visión borrosa, retención urinaria o estreñimiento).

Sobre el uso de gabapentinoides De forma general, destacamos:
– Gabapentina y pregabalina no han demostrado ser superiores a los ADT en dolor neuropático.
– No se recomienda su uso como analgésicos generales. De hecho, no están indicados en el dolor nociceptivo, como puede verse en el siguiente cuadro:

– Para minimizar  los efectos adversos (sedación, somnolencia) la gabapentina requiere de un ajuste posológico más lento que la pregabalina (ver cuadro):

– Ambos fármacos requieren de un ajuste de dosis de acuerdo con la función renal, tal y como se recoge en las fichas técnicas (gabapentina; pregabalina).
– Los efectos adversos más comunes incluyen sedación, mareos, somnolencia y boca seca. Otros efectos adversos son: incremento del peso, estreñimiento y otros síntomas anticolinérgicos y alteraciones del humor. No se puede descartar la depresión respiratoria lo que hace que el uso concomitante de opioides requiera de un estrecho seguimiento de paciente.
– En la mayoría de indicaciones off-label en la que se usan (fibromialgia, lumbalgia, temblor esencial, profilaxis de la migraña, síndrome de piernas inquietas) gabapentina y pregabalina no son los fármacos de elección, por lo que se debería reservar su uso para cuando el tratamiento de primera línea esté contraindicado o sea ineficaz. Por otra parte, debemos tener en cuenta que el uso off-label indiscriminado de los gabapentinoides refuerza la visión farmacocéntrica del abordaje del dolor.
– La deprescrición de los gabapentinoides debe ser gradual (7 días) para evitar un síndrome de abstinencia que puede cursar con insomnio, náuseas, sudoración y ansiedad.

Sobre la duloxetina – En la ficha técnica sólo tiene autorizado el uso en dolor neuropático periférico diabético, indicación en la que demostró ser eficacia en  2 ensayos clínicos aleatorizados de 12 semanas de duración.
– La dosis inicial y de mantenimiento recomendada es de 60 mg/día, aunque también se ha investigado la de 120 mg. La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 2 meses, teniendo en cuenta que en pacientes que presentan una respuesta inicial inadecuada, no es probable que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho período de tiempo.
– No es necesario un ajuste posológico en pacientes con IR leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min).
– Son causa de contraindicación: la insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min); el uso asociado a IMAO; la IH; pacientes con HTA no controlada.
– Las reacciones adversas más frecuentes son: náuseas, cefalea, sequedad de boca, somnolencia y mareos.
– La duloxetina se debe deprescribir gradualmente para evitar un síndrome de deprivación.

Colofón Una de las claves del post de hoy la hemos colado de rondón, cuando, al citar el artículo de Goodman, hemos puesto énfasis en el enfoque farmacocéntrico del dolor (en este caso, de tipo neuropático) cuando hay alternativas no farmacológicas tan eficaces como, a veces, poco utilizadas. Basta echar un vistazo a este documento, que los profesionales sanitarios de Andalucía tenemos como referencia, para ver que el abordaje del dolor crónico no oncológico debe basarse en una estrategia personalizada con un plan de cuidados bien pergeñado en el que la prescripción de medicamentos es sólo una parte y no precisamente la más importante, a tenor de la escasa magnitud del efecto observada en los estudios.

No establecer dicho plan, que debe ser discutido con el paciente y en la que éste tiene un papel estelar para asegurar un uso adecuado de las numerosas opciones farmacológicas existentes, nos aboca a una pobre estrategia de ensayo-error en la que las reacciones adversas, la ineficacia, o ambas, pueden ponernos contra las cuerdas.

El auge de los gabapentinoides, fármacos no más eficaces que la modesta amitriptilina, puede hallar su origen en la búsqueda de alternativas que mantengan a los pacientes lejos de los  opioides en este tipo de dolor. Un loable intento cuando los recursos no farmacológicos en atención primaria no están ni se les esperan y en el que la industria farmacéutica vio todo un caladero de oportunidades de negocio que algunos no son capaces de ver ni a toro pasado.

Y todo lo anterior alrededor de un síntoma tan personal como el dolor. Dicen que fue Buda quien dijo que el dolor es inevitable, pero el sufrimiento es opcional. Intentaremos recordarlo la próxima vez que estas feroces mandíbulas nos atenacen…