(EBM) ¿Cuándo una guía de práctica clínica no lo es realmente? (y 2)

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En esta segunda -y definitiva- entrega de este extenso artículo, los autores se centran en algunos de los aspectos críticos de la elaboración de las guías. Pero no adelantemos acontecimiento y dejemos que ellos, al hilo del ejemplo que pusieron en la primera parte del post, nos lo cuenten…

Conflictos de intereses financieros relevantes entre los miembros del grupo de elaboración de la guía Reconociendo que «la gestión de los CI en las guías es a menudo insatisfactoria», el G-I-N Network Board of Trustees elaboró nueve principios básicos para guiar la declaración de intereses y la gestión de los CI. El primer principio es que «Los desarrolladores de guías deben hacer todos los esfuerzos posibles para no incluir miembros con CIF directos, o bien indirectos pertinentes» y enfatizan que cuando los CI no se pueden evitar «el desafío radica en la gestión juiciosa». Análogamente, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) tiene un sólida política de declaración y gestión de CIF. Como se ha dicho anteriormente, el OIM elaboró en 2011 una serie de recomendaciones específicas para promover guías fiables, haciendo hincapié en la importancia crítica de contar con elaboradores de guías independientes.

En contraste con estos principios y normas, por lo menos trece de los veinte autores (incluido el autor principal) tenían vínculos con las compañías farmacéuticas que fabrican los medicamentos antipsicóticos recomendados en esta guía, y no había información sobre la gestión de los COI. Cinco de los autores prestaban servicios en departamentos de conferenciantes –incluido el autor principal,  que forma parte del de Sunovion, el fabricante de la lurasidona. En tanto que cualquier acuerdo financiero se considera un conflicto de intereses, se reconoce ampliamente que la participación en los departamentos de conferenciantes —una extensión de los departamentos de marketing de los fabricantes— constituye un conflicto de intereses relevante. Las compañías farmacéuticas se refieren a las personas que trabajan en los departamentos de conferenciantes como «líderes clave de opinión» porque se los considera esenciales para la comercialización de nuevos trastornos, así como para la de los medicamentos para tratarlos.

Base empírica mal establecida en soporte de las recomendaciones de tratamiento Se citaron siete estudios como pruebas de la recomendación de antipsicóticos para la depresión mixta. Cuatro de ellos fueron análisis post hoc, lo que comporta un aumento significativo del riesgo de errores de tipo I (falsos positivos) debido a las comparaciones múltiples y, por consiguiente, una sensación engañosa de eficacia. Además, los análisis post hoc sólo deben utilizarse para generar hipótesis para futuras investigaciones, no como prueba de la eficacia de una intervención.

El quinto estudio citado en apoyo de su recomendación fue un ensayo clínico para un trastorno distinto de la depresión. Por lo tanto, la recomendación de tratar de por vida con antipsicóticos a un paciente con depresión se basó únicamente en dos ensayos controlados aleatorizados (ECA). Un ECA evaluó la lurasidona y el otro la ziprasidona. El estudio de la lurasidona fue financiado por el fabricante; además, todos los autores de dicho estudio tenían vínculos comerciales con la empresa, y seis autores, entre ellos la persona a la que debe dirigirse la correspondencia, aparecen como empleados de la misma. También agradecen a un no autor por «proporcionar asistencia editorial y redacción médica, las cuales fueron financiadas por Sunovion». El estudio de la ziprasidona también fue financiado por el fabricante (Pfizer); seis de los autores tenían vínculos con la industria, y se reveló que «investigadores de Pfizer participaron en el diseño del estudio».

En lo que respecta a los dos fármacos bajo  patente recomendados como tratamientos de primera línea, asenapina y lurasidona, realizamos búsquedas en clinicaltrials.gov usando los términos asenapina/Saphris *y* depresión mixta, o lurasidona/Latuda *y* depresión mixta. No aparecieron ensayos de la asenapina para la depresión mixta completados. Aparecieron tres ensayos sobre la lurasidona, dos para evaluar eficacia y uno para evaluar los efectos adversos derivados del tratamiento (treatment-emergent adverse events, TEAE). Uno de los ensayos de eficacia se había publicado (mencionado anteriormente), y el otro se había retirado antes de que se incorporara el primer participante. El ensayo sobre TEAE no estaba publicado, pero en clinicaltrials.gov se informaba que, aunque no hubo efectos adversos graves, más del 66 % de los participantes en el grupo del medicamento notificaron TEAE. Sin embargo, el ensayo contó con menos de cincuenta participantes, lo que hace imposible obtener información clínicamente relevante sobre los efectos secundarios (se accedió a clinicaltrials.gov el 21 de junio de 2017). Cabe destacar que en esta guía no se menciona el hecho de que en 2011 la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los  EE.UU. emitió una alerta por reacciones alérgicas graves con el uso de asenapina.

¿Pueden las guías de práctica clínica constituir un riesgo para la salud pública? Hay otros ejemplos de guías que están indebidamente influenciadas por parte de la industria y que podrían derivar en consecuencias negativas para la salud. Uno de los ejemplos más famosos es la controvertida guía de 2006 de la National Kidney Foundation (NKF) sobre la anemia en la enfermedad renal crónica. La NKF se asoció con Amgen, el fabricante de epoetina alfa y darbepoetina alfa, dos de los fármacos recomendados para aumentar los niveles de hemoglobina. La guía recomendó una cifra de hemoglobina diana >11.0 g/dl en la enfermedad renal crónica, un nivel de corrección que aumenta la probabilidad de complicaciones cardiovasculares. Debido a este y otros ejemplos, Kung y colaboradores revisaron 114 guías publicadas en la NGC en lo que se refiere a las normas del OIM. Hallaron qu se cumplían solo ocho de las dieciocho normas del OIM (44,4 %), una tasa que no ha cambiado en casi quince años.

La «primera» guía sobre el reconocimiento y tratamiento de la depresión mixta pone de relieve los problemas corrientes en la elaboración de guías, a saber, que se siguen produciendo guías mal elaboradas y nada fiables, así como que los conflictos de intereses siguen siendo un obstáculo principal. De hecho, si los clínicos siguen esta guía, se podrían ocasionar daños a un número considerable de pacientes. Una de los fármacos de primera línea recomendados, la asenapina, se asocia con reacciones alérgicas graves. Una tabla en la guía muestra varias alternativas, por ejemplo, el aripiprazol, con perfiles de seguridad más favorables. ¿Por qué estas opciones más seguras no se recomendaron con más fuerza? Nuestra hipótesis es que se debió a los importantes CI del comité de la guía. Esta no cumple ninguno de los criterios del OIM, y los métodos utilizados para elaborarla no se describieron.

Una revisión de esta guía también ilustra la diferencia entre informar, gestionar y eliminar los CI. A pesar de que los autores revelan sus conflictos (lo que abarca casi tres páginas del manuscrito), es evidente que no los gestionaron. La gestión se podría haber llevado a cabo permitiendo, como sugiere el OIM y hacen otros grupos, que los miembros del comité con conflictos participen como expertos en la materia pero sin privilegios de redacción ni votación. Además, como subraya el OIM, los miembros con conflictos deben ser la excepción, no la regla  -la mejor opción es eliminar los CI no permitiendo que los miembros tengan CI financieros o intelectuales.

¿Qué se puede hacer para asegurar que las guías sean fiables? Para empezar, una guía no es digna de tal nombre si no se adhiere a las normas establecidas por las instituciones de salud pública y las organizaciones que desarrollan y difunden guías tales como OIM, NICE, National Health and Medical Research Council (NHMRC), G-I-N y AHRQ. Aunque no hay duda de que hay guías de alta calidad que siguen estas normas de forma habitual y que mejoran la atención colaborativa basada en la evidencia, la posibilidad de daños derivados de guías de mala calidad y poco fiables hacen necesarias más salvaguardias. Por lo tanto, consideramos que todas las guías deben ser evaluadas antes de su publicación para determinar si cumplen con las normas requeridas por instituciones y organizaciones como el OIM y la G-I-N. Además, los editores de las revistas deben publicar únicamente guías que cumplan estas normas. Por otra parte, aunque el instrumento AGREE II se utiliza a menudo como herramienta de evaluación de la calidad, requiere una inversión considerable tiempo y familiaridad con el instrumento, cosas de las que el atareado clínico no suele disponer. Hay organizaciones fuera de los EE.UU., tales como NICE y NHMRC, que tienen un proceso formal para el control de calidad y piden una revisión externa por parte de pares y expertos para identificar cualquier riesgo potencial asociado con CIF u otros temas. Creemos que es el momento de que los EE.UU. consideren la posibilidad de adoptar un procedimiento nacional de evaluación de guías. En cuanto a la composición de los comités, estos deben ser multidisciplinarios para evitar que el pensamiento de grupo y los intereses gremiales influyan indebidamente en el proceso de elaboración; en cada comité debería haber expertos en metodología o, al menos, estos deberían participar como consultores.

Es probable que la consolidación de los esfuerzos de elaboración de las guías también las mejorase. No necesitamos múltiples guías (a menudo recomendando cosas diferentes) sobre un mismo tema y elaboradas por distintos grupos. Es necesario dar prioridad al desarrollo de guías para aquellas enfermedades con una variabilidad notable en la práctica y para las cuales una base empírica válida pueda guiar las recomendaciones. La elaboración de guías se debe encomendar a comités con experiencia clínica y técnica probadas. Para lograrlo, la elaboración de guías debería centralizarse bajo la dirección de la AHRQ en los EE.UU. o un grupo similar en otros países (por ejemplo, la G-I-N). Hasta que esto no sea así, continuaremos viendo la proliferación no de guías genuinas, sino de obras amigables con la industria elaboradas por expertos con conflictos.

Colofón Sin duda alguna las guías de práctica clínica vivieron hace una década su particular edad de oro. En su momento, supusieron un gran avance sobre los protocolos que entonces eran moneda común en la práctica clínica elaborados, generalmente, con la mejor de las intenciones y que adolecían de tremendas carencias metodológicas. La metodología es ese corsé -a veces asfixiante- que utilizamos con un triple objetivo: intentar que las recomendaciones emanen de la mejor evidencia disponible (esto es, no dejarnos atrás nada de lo esencial, ni fundamentarlas en lo accesorio) poner coto a los sesgos conocidos y evitar -en la medida de lo posible- que se conviertan en armas de manipulación masiva.

En la literatura científica hay muchos -demasiados- ejemplos de esto. Sin ir más lejos, en este blog hemos glosado algún artículo incendiario que denunciaba la poca fiabilidad de algunas guías que, en algunos casos -como el que hoy nos ocupa- se han convertido en una forma más de promocionar unos medicamentos en detrimento de otros. Puro marketing envuelto en un halo evidencial.

Ante esta situación caben diversas posturas: por ejemplo, seguir utilizando los protocolos del siglo pasado, ignorar una realidad trufada por las peores guías que suelen ser las más promocionadas y, por tanto, las más accesibles o implicarnos en un trabajo de zapa en pos de guías que nos proporcionen unas recomendaciones válidas con las que orientar la atención al paciente individual. Esta última opción, implica una inversión de tiempo considerable, pero debe abrirse paso en los planes de estudios de los profesionales de la salud y, no digamos, de los especialistas en formación. La alternativa, nos condena a ser tristes marionetas de los intereses de terceros que, por supuesto, no tienen por qué coincidir con los nuestros, ni con los de los pacientes.

Como nada es más hermoso que conocer la verdad, nada es más vergonzoso que aprobar la mentira y tomarla por verdad, dicen que dijo Cicerón. Él no conoció el mundo de las guías, la MBE o la evaluación, pero apostamos caña y pincho de tortilla a que el autor de esta sentencia, hubiera firmado artículos como el que esta semana hemos traído a estas páginas…

 

4 comments

  1. Estimado Carlos,quisiera conocer tu opinión de la GPC sobre el manejo de los lípidos como FRCV elaborada por los vascos y asumida como GPC por el SNS,pues supone un cambio radical con respecto a los criterios anteriores al no tratar con objetivos LDL.Gracias.

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    1. Hola javierota:

      Tuve la suerte y el privilegio de participar como revisor externo de la guía que comentas por lo que fui testigo de excepción del rigor y la calidad metodológica con la que se elaboró. En cuanto a la eliminación de los objetivos que propone, no es algo excepcional ni novedoso. El NICE no los ha contemplado nunca y quiero recordar que la primera versión de esta guía, tampoco. Para entender este planteamiento, te recomiendo leer el post en el que abordé en su día esta cuestión (https://elrincondesisifo.org/2013/03/19/nature-las-cifras-objetivo-de-cldl-pierden-su-encanto-1/) que, por otra parte, antecedió a la publicación de las guías norteamericanas que le dieron la puntilla a las cifras objetivo (https://elrincondesisifo.org/2013/11/13/nejm-journal-watch-la-nueva-guia-de-dislipemias-de-la-accaha-tumba-las-cifras-objetivo-de-cldl/)

      Un saludo y gracias por tu comentario.

      CARLOS

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