(JAMA Intern Med) 4 motivos por los que la guía de diabetes de la AACE es inaceptable

148059278_a2981b5fb2El pasado mes de julio escribimos un post titulado Guías de práctica clínica dignas de desconfianza en el que abordamos el problema de la existencia de guías de práctica clínica que no están basadas en la evidencia o con unas deficiencias metodológicas que dejan en entredicho sus recomendaciones. Entonces comentamos el caso de la guía de DM2 de 2013 de la American Association of Clinical Endocrinologists -que ha sido profusamente divulgada en nuestro país- en base a un duro artículo de The New York Times y las reflexiones de un bloguero que dejaban entrever las turbias relaciones entre una sociedad líder en su país y la industria farmacéutica.

Hoy hemos leído en el JAMA of Internal Medicine un artículo que vuelve sobre el tema -ahora desde una de las revistas biomédicas de más peso del panorama internacional- revisando las 4 vías de agua por las que se hunde la guía de los endocrinólogos norteamericanos. Suficientes taras para devolver este impresionante morlaco a los corrales. Lo hemos resumido para ti y… atención a sus conclusiones. Son éstas…

En 2011 el Institute of Medicine estableció 8 estándares para el desarrollo de guías de práctica clínica cuyo objetivo es asegurar que éstas son científicamente válidas, transparentes y ofrecen unos resultados reproducibles. Aunque el documento de la AACE no se califica de guía, fue desarrollado para proporcionar orientación clínica en el abordaje de la DM2. De los 8 preceptos del IOM, el algoritmo propuesto por los endocrinólogos y el consenso que lo respalda, no cumple algunos de ellos, siendo los siguientes los más preocupantes:

1.- Transparencia: los usuarios de una guía deben conocer cómo se formularon las recomendaciones de la guía y quiénes estuvieron implicados en este proceso. Este apartado es clave para seguir la pista a la construcción de cada una de las recomendaciones. Así, la guía hace referencia a revisiones sistemáticas, pero en ningún sitio establece cómo se consideraron las evidencias y si éstas se obtuvieron mediante un procedimiento sistemático o no. Tampoco sabemos cómo se financió el procedimiento, en particular si aquéllos que se beneficiaron de las recomendaciones directa o indirectamente sufragaron los honorarios de los participantes, las reuniones que mantuvieron u otros gastos. Conocer la fuente de financiación es clave para juzgar si dichas recomendaciones se basan en la mejor evidencia disponible y están libres de sesgos.

2.- Conflictos de intereses: el IOM recomienda que se eliminen o minimicen los conflictos de intereses de los autores de una guía debido a que el dinero puede influenciar de forma consciente o inconsciente la conducta de las personas y la orientación de las recomendaciones. En el caso que nos ocupa, los datos disponibles indican que entre 2009 y 2012, 16 de los 19 miembros del grupo que elaboró la guía tuvieron vínculos financieros por un valor >100$ (rango entre 2.600$ y 488.000$). De ellos, 7 (incluido el coordinador del grupo) obtuvieron más de 250.000$ y, en gran parte, de los laboratorios que venden los antidiabéticos que aparecen de una forma preeminente en el algoritmo.

3.- Composición del grupo que elaboró la guía: para determinar las necesidades de clínicos y pacientes el grupo debe estar equilibrado, ser multidisciplinar e incluir a éstos, a defensores de sus intereses o representantes de organizaciones de consumidores y pacientes. Sobre los médicos de atención primaria recae la atención de la mayoría de los pacientes con DM2 y ellos son una diana fundamental de esta guía. No obstante, 18 de los 19 miembros del panel de la AACE eran endocrinólogos y el otro, cardiólogo. Admitiendo que el compromiso del paciente en la elaboración de guías no está aún muy extendido, es obvio que dicho compromiso habría mejorado algunos aspectos de la guía. Aunque sus autores reconocen la necesidad de individualizar los tratamientos y considerar al paciente un todo, no incorporan al texto aspectos relevantes como el análisis de los valores y preferencias del paciente, ni la toma de decisiones compartida. Por otra parte, dada la falta de datos que comparen la efectividad a largo plazo en variables clínicas en DM, las decisiones terapéuticas se basan a menudo en el perfil de efectos adversos a corto plazo, los costes, las cargas del tratamiento y las reducciones de la glucemia. Los autores decidieron enfatizar 3 efectos adversos de los antidiabéticos: hipoglucemias, aumento de peso y morbilidad cardiovascular -que son importantes- aunque hay otros aspectos del tratamiento que pueden ser más importantes para determinados pacientes, como la flexibilidad e intensidad de los regímenes terapéuticos, la intolerancia gastrointestinal, los costes y otros que afectan a su calidad de vida.

4.- Base evidencial y fuerza de las recomendaciones: a pesar de que el usuario de una guía de práctica clínica debe entender cómo se utilizaron las evidencias y el nivel de confianza de cada recomendación, estos aspectos son olvidados en la guía de la AACE. Esto es particularmente importante en el caso de los antidiabéticos, dada la escasez de datos que los comparen directamente para definir adecuadamente los objetivos de control y hacer posible la individualización de los tratamientos en base a características clínicas. Además, los usuarios de la guía habrían tenido un mejor conocimiento de cómo sopesaron los panelistas los beneficios y riesgos, costes, cargas e inconvenientes de los tratamientos  e intervenciones recomendadas.

Comentario: el desafortunado devenir de esta guía debería hacernos reflexionar sobre los documentos con recomendaciones farmacoterapéuticas que pueblan nuestras mesas y bolsillos, cuyo marchamo es la sociedad española tal o la europea cual. Como afirma el comentario de Robert Steinbrook, director de la revista, la mayoría de las guías están patrocinadas por sociedades de especialistas y asociaciones profesionales, patrocinadas a su vez por una industria farmacéutica cuyos productos son beneficiarios de las recomendaciones emanadas de las guías, cerrándose así el círculo vicioso de una impostada medicina basada en la evidencia al servicio de los intereses mercantiles de tirios y troyanos.

Actualmente no hay razones metodológicas ni de ningún tipo para publicar consensos o algoritmos de tratamientos como los que nos presenta la AACE, dignos de toda desconfianza porque rezuman falta de rigor metodológico, transparencia e independencia editorial. Esa misma MBE, en cuyos principios pretenden medrar tipos que obtienen cuantiosos beneficios económicos que limitan su libertad de movimientos para tomar decisiones, nos proporciona herramientas de sobra para desechar guías que pisotean todas las líneas rojas conocidas.

Nos referimos -en palabras de Steinbrook- a guidelines that are sponsored by professional societies that receive substantial industry funding or by a proprietary company, sponsorship that is “undeclared or hidden,” financial conflicts of the committee chair or multiple panel members, and the lack of substantial involvement of an expert in methodology or the evaluation of evidence. ¿Reconoces algún documento de este tipo entre tus guías de cabecera? Si tu respuesta es afirmativa, quizás sea hora de hacer limpieza…

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7 comments

  1. Totalmente de acuerdo Carlos
    La dificultad estriba en que creo no equivocarme si digo que el 99% de los médicos que pertenecen/emos a grupos de trabajo han/hemos recibido honorarios por conferencias, charlas, talleres, manuales…etc,etc,etc
    Y no por eso, al menos en mi caso, nos sentimos avergonzados o con conflictos de intereses.
    El problema está en que hoy prácticamente la totalidad de la formación de los médicos está patrocinada de una u otra forma por la Empresa Farmacéutica
    Nuestros Servicios Sanitarios, en parte cubriéndose la espalda, no han invertido absolutamente nada en la Formación. Han mirado para otro lado porque de una forma u otra veían cubiertos estos intereses, aunque luego se echaran las manos a la cabeza si había desviaciones inaceptables.
    Es prácticamente imposible con el sueldo indigno que tenemos los médicos de nuestro Sistema Nacional de Salud poder costearnos los gastos de un Congreso, o una formación de calidad.
    Por tanto la polémica está servida
    Y te lo dice quién ha sido presidente de un comité organizador de un congreso y ha realizado (creo que bastante dignamente y sin ninguna interferencia al menos objetiva) jornadas, talleres y reuniones de formación.
    ¿Cómo financiar o costear nuestra formación?
    ¿Cómo realizar congresos sin la colaboración de la Industria?
    Términos intermedios creo que son posibles. La propuesta de semFYC desde hace tiempo parecía factible. Mesas y ponencias totalmente independientes costeadas íntegramente por las Sociedades, y simposium organizados por la Industria y que cada cual decida a qué asistir
    En cualquier caso, esa misma fórmula se viene abajo si pensamos que el 99% de los asistentes pueden acudir porque un laboratorio ha costeado sus gastos (hotel, inscripción…carísima por cierto, desplazamientos…etc)
    Bien es cierto, por otro lado, que esas cantidades astronómicas que dices han recibido estos autores, despierta la inquietud y la duda….
    Aunque me he salido del tema de las guías creo que todo va en la misma línea

    En fin. El debate está en la mesa
    Un saludo
    Enrique Martín Rioboó

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    1. Hola, Enrique:
      Gracias, en primer lugar, por tu sinceridad y honestidad. Casi todos han/hemos recibido honorarios docentes por algún curso o taller que, directa o indirectamente, estaba patrocinado por la industria. Y yo no soy una excepción. Pero hay casos y casos: quien se embolsa más de 200 mil euros en este tipo de “interacciones” ha hecho de esto su forma de vida. O mejor dicho, es alguien de reconocido prestigio, influyente, que sabe que lo que diga a favor o en contra de una opción terapéutica es relevante y se le paga precisamente por pronunciarse. Estoy de acuerdo en que los servicios de salud hacen un total dejación de funciones dejando en manos de terceros la formación de sus profesionales. Y esto menoscaba la eficiencia del sistema y su calidad. No obstante, reconozcamos en todo este circo nuestra cuota parte de responsabilidad: los congresos, tal y como hoy están concebidos, son totalmente innecesarios. Están hipertrofiados, son caros y no responden a las necesidades actuales. En realidad son parte de un tinglado necesario para que corra el dinero que forma parte de la promoción de los nuevos medicamentos. Ni necesitamos a la industria para formarnos, ni necesitamos estos macro-encuentros para nada. Bueno sí, para saludar a los compañeros, tomarnos una copa con ellos, establecer nuevos contactos con otros profesionales, etc, etc. Pero todo esto sería necesario plantearlo de una forma más racional. En definitiva, como tú dices, el debate está servido…
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. Claro, claro…
    No es comparable los que hacen de la relación con la industria su “modus vivendi”, y además escriben las guías de práctica clínica….(bochornoso).
    Respecto a los congresos aunque coincido en la mayor parte de lo que comentas (hipertrofiados), creo que si son necesarios, e incluso imprescindibles para la formación continuada. En los últimos congresos que he asistido (semFYC y SEMERGEN) había más de 1500 comunicaciones a congresos, con un movimiento increible de residentes exponiendo sus trabajos, debates, proyectos…etc
    Muy didáctico y bonito para los que peinamos canas (aunque sean escasas por la escasez global, no por la edad..,je, je..) y llevamos 20 años siendo tutores de residentes.
    Habrá que hacer algún cambio, pero sin duda son necesarios
    Saludos
    Enrique

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  3. Este debate es antiguo, el de la formación; un médico tiene que formarse todos los dias, en congresos, foros, on line, talleres,etc. y además en los paises civilizados es obligatorio para reacreditarse, recertificarse y eso lo llevan a cabo Colegios profesionales y Sociedades Cientificas (p. ej Inglaterra). Me alegro que se reconozca que si no fuera por la Industria, nos tendríamos que formar a base dinero porque nuestra Empresa, ya se sabe. Mantener ese equilibrio entre industria/intereses y el profesionalismo es todo un arte. Además un médico tiene que relacionarse con compañeros de otros lugares para ver como se trabaja allí, que preocupaciones tiene etc. Y que me dicen de las publicaciones?, libros, manuales, cuantos se comprarían si no fuera por la Industria y no digamos aceso a Revistas etc p. ej: el portal de univadis. Claro que tienen sus intereses, ellos tienen que ganar dinero y nosotros formación (tal vez sesgada , pero no siempre), formación que va a parar a nuestros pacientes de la Sanidad Pública mayoritariamente. Y no nos engañenos que también colaboran con la Administración eh!
    El que haya asistido a un Congreso de Atención Primaria o haya participado en su organización sabe muy que son necesarios y tienen un altisimo nivel cientifico y de participación.

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    1. Hola, José A:
      El debate es antiguo, como dices y tiene difícil solución. De ahí su longevidad. En primer lugar, es lamentable que los servicios sanitarios no haya tenido la capacidad -aún- de integran formación e investigación en el quehacer diario de todos sus profesionales. Hay honrosas excepciones. Pero mi percepción es que aún estamos a mucho de hacer normal esta integración. De esta grave deficiencia organizativa, viene la “necesidad” de que la industria nos eche una mano. Estoy de acuerdo en que la formación impartida, promocionada o patrocinada por la industria no es descalificable per se. Pero como apuntas, no podemos llevarnos a engaño: ellos invierten mucho dinero a la espera de obtener pingües beneficios (y están en su derecho). Su influencia en la prescripción es real y para ello sólo hay que ver lo que ocurre en los 6-12 meses posteriores al lanzamiento de un fármaco que cuente con un buen sustento promocional.
      En relación a los congresos, a mí me gusta ir, ver a mis compañeros, ponerme al día, etc. Lo que cuestiono es su formato. Y en algunos además, su hipertrofia o el hecho de que su coste sea inasumible para muchos de nosotros e incluso para nuestras empresas (camino que, de nuevo, nos lleva a los brazos de la industria). Quizás en la era de la Sociedad del Conocimiento vaya siendo hora de plantear otros escenarios más razonables. Y ésa es la dirección en la que, a mi juicio, debemos movernos.
      Gracias por tu comentario. Un saludo.
      CARLOS

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