Enrique Gavilán y Antonio Villafaina son dos profesionales de la salud que, remando contracorriente, han hecho posible que el término deprescripción se haya hecho un hueco en nuestro vocabulario. En la web polimedicado.com (gratuita, requiere registro) tienes un gran volumen de material con el que iniciarte en el arte de eliminar medicamentos superfluos, peligrosos o ambas cosas, que se acumulan por mil motivos en los tratamientos de los pacientes. Unos totalmente justificados y otros, no tanto. En relación con la polimedicación y sus, a menudo, nefastas consecuencias, se publicó hace unas semanas un artículo en el British Medical Journal al que le hemos dado una segunda vuelta. Su objetivo ha sido evaluar si la combinación de un diurético o un IECA o ARA-II más un AINE o bien la combinación de dos de los antihipertensivos anteriores más un AINE, se asocia a un incremento del riesgo de sufrir una insuficiencia renal aguda. Y los resultados, son éstos…

Metodología: estudio de cohortes retrospectivo, con un análisis de casos y controles anidado realizado a partir de los datos de 487.372 pacientes tratados con antihipertensivos obtenidos de la UK Clinical Practice Research Datalink que es una base de datos de Atención Primaria. La variable de resultado principal midió la tasa de IRA asociada con el uso de la doble y triple asociación de antihipertensivos y AINE. El seguimiento medio fue de 5,9 años. Se excluyeron, entre otros, a los pacientes con IRC, IRA o ambos, incluyendo los sometidos a diálisis, hepatitis, HIV y cáncer. Los casos se definieron como el primer ingreso hospitalario debido a una IRA durante el seguimiento. Por cada caso se seleccionaron de forma aleatoria hasta 10 controles. Se definen los posibles sesgos considerados en el análisis.

Resultados: durante el seguimiento se registraron 2.215 casos de IRA (tasa de incidencia de 7/10.000 personas y año). La doble terapia con un diurético o un IECA o un ARA-II más un AINE no se asoció con un incremento de la tasa de IRA. Sin embargo, el uso de la triple terapia (diurético, más IECA o ARA-II, más AINE) se asoció con un incremento (RR: 1,31; IC95% 1,12-1,53). En un análisis secundario se observó que el mayor riesgo se registraba en los primeros 30 días de tratamiento (RR: 1,82; IC95% 1,35-2,46).

Conclusión de los autores: la triple combinación de un diurético con un IECA o ARA-II y un AINE se asoció con un incremento del riesgo de sufrir una IRA. El riesgo fue superior al inicio del tratamiento. Aunque los antihipertensivos proporcionan beneficios cardiovasculares, se debe realizar un estrecho seguimiento del paciente cuando se utilizan de forma conjunta con un AINE.

Fuente de financiación: Drug Safety and Effectiveness Network, Canadian Institute of Health Research (CIHR) y Canada Foundation for Innovation.

Comentario: este estudio nos presenta una situación muy frecuente en las consultas de atención primaria, como es el paciente que toma de forma simultánea antihipertensivos (un diurético y/o un IECA o un ARA-II) y un AINE. En la doble asociación los resultados son claros, no registrándose un aumento del riesgo de sufrir una insuficiencia renal aguda. Pero en la triple asociación, se produce un notable incremento del riesgo (un 31% en términos relativos) que se traduce en 7-8 casos por cada 10.000 pacientes y año. Aunque los resultados, en términos absolutos, no son alarmantes, sí debemos comunicar este hallazgo a los clínicos, quienes, como se advierte en el editorial que comenta los resultados de este estudio, deben evaluar la función renal  en todos los pacientes y tener presente que es en el primer mes de tratamiento cuando se ha observado un mayor riesgo.

Este estudio, por su diseño, tiene varias fortalezas, como el impresionante número de participantes o el análisis de sensibilidad al que se sometieron sus resultados y varias debilidades. En primer lugar, su diseño observacional no nos permite establecer causalidad y los resultados no están libres de estar sesgados por algún factor de confusión no contemplado en el diseño. Por otra parte -en lo que al consumo de AINE se refiere- es difícil de cuantificar el que se produce sin que medie una receta médica por medio. Y en tercero, no podemos desdeñar la labor de los profesionales de atención primaria, prestos a detectar cualquier signo de IRA y evitar, en última instancia, un ingreso hospitalario.

Todo lo anterior nos lleva a pensar que, posiblemente, el riesgo observado esté infraestimado y que, en realidad, sea superior al medido en este sólido análisis. Por todo ello no está demás recordar que, además de la labor de vigilancia comentada, debemos evitar la combinación objeto del estudio, siempre que esté en nuestra mano. Por ejemplo, utilizando de forma prudente los AINE. Por lo demás, nos queda el regusto de la sana envidia de saber que en el Reino Unido disponen desde 1987 de una gigantesca base de datos electrónica con millones de registros de la actividad asistencial de la Atención Primaria británica que sirve -como es el caso- de sustrato para la investigación de la seguridad y la efectividad de los tratamientos. Desgraciadamente, nosotros jugamos otra liga, aunque la dedicación de profesionales como Gavilán y Villafaina, nos haga albergar la esperanza de un futuro diferente. Que así sea…