Consensuando hacia el deslizamiento terapéutico

diseasemongerRecientemente, se ha publicado en la Revista Española de Cardiología la versión 2012 de la Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, documento de consenso que se presenta como una guía de práctica clínica al que invitamos a dar –herramienta Agree en mano- un repaso sobre la metodología seguida, la formulación de las recomendaciones y el respaldo evidencial de las mismas. Aunque el inicio de dicha guía -profusamente documentada y cuya lectura recomendamos– es prometedor, el primer tropezón lo sufrimos al comprobar que la página web donde se especifican los criterios de calidad para desarrollar la guía (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules) no está disponible y que las alusiones a los niveles de evidencia y el sistema GRADE que aparecen al inicio del texto, no volvemos a verlas más.

El ejemplo de la presión arterial: al consultar la guía hemos buscado algo tan concreto como sus recomendaciones sobre la presión arterial. Y ésto es lo que nos hemos encontrado…

Tras definir la PA elevada como un importante factor de riesgo para distintas patologías y centrarse en su diagnóstico, medición, monitorización y estratificación del riesgo, pasamos a dos interesantísimos apartados: A quién tratar y Cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo donde se afirma literalmente que (…) el momento de iniciación del tratamiento farmacológico depende del nivel de riesgo CV total. En los pacientes hipertensos con alto riesgo, la demora en el control de la PA se asocia a peores resultados. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con prontitud en pacientes con hipertensión de grado 3, y también en pacientes con hipertensión de grado 1 o 2 si tienen un riesgo CV total alto o muy alto. En pacientes con hipertensión de grado 1 o 2 y riesgo moderado, el tratamiento puede retrasarse algunas semanas y en los pacientes con hipertensión de grado 1 sin otros factores de riesgo, puede retrasarse durante varios meses.  Sin embargo, incluso en estos pacientes, la falta de control de la PA tras un período razonable de intervenciones farmacológicas puede llevar a la necesidad de tratamiento farmacológico (…) De lo anterior, deducimos que, finalmente, todas las personas con una PA ≥140/90 mm Hg son candidatas -antes o después- al tratamiento farmacológico, independientemente de su riesgo CV. También nos ha llamado la atención que en un documento con casi 600 referencias bibliográficas, ninguna de las recomendaciones recogidas en este importante apartado esté avalada por una sola cita. En el siguiente apartado, titulado Cómo tratar, queremos destacar dos ideas recogidas: que los mayores beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la PA per se y son independientes de los fármacos utilizados y que tiazidas y análogos (clortalidona e indapamida) betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA-II han demostrado reducir adecuadamente la morbimortalidad CV. Del párrafo anterior -de nuevo sin respaldo bibliográfico y, por ende, nivel de evidencia ni grado de la recomendación- podemos inferir que cualquier fármaco de los citados es idóneo para iniciar el tratamiento antihipertensivo, sin más consideración.

La guía del NICE: en 2011 el National Institute for Health and Clinical Excellence actualizó su guía de práctica clínica basada en la evidencia de HTA a la que, en fase de borrador, dedicamos un post. Dicha guía, así como la del Osakidetza -que data de 2007 y este año toca actualizar- son nuestras guías de cabecera por el rigor metodológico con el que están elaboradas, la claridad de sus recomendaciones y el respaldo bibliográfico con el que cuentan. En concreto, la del NICE establece unas recomendaciones generales y 4 escalones de tratamiento en los cuales, la HTA de grado 1 sólo se recomienda tratar en sujetos de alto riesgo, es decir, los que tienen afectados órganos diana y/o una enfermedad cardiovascular establecida y/o enfermedad renal y/o diabetes y/o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%. Esto, está en consonancia con una reciente revisión de la Cochrane cuyas conclusiones comienzan afirmando que antihypertensive drugs used in the treatment of adults (primary prevention) with mild hypertension (systolic BP 140-159 mmHg and/or diastolic BP 90-99 mmHg) have not been shown to reduce mortality or morbidity in RCTs.

La revisión de la Cochrane recibió muchos comentarios, como éste, en el que se introduce el concepto de deslizamiento terapéutico (disease creep) consistente en promocionar el tratamiento de personas portadoras de un factor de riesgo, o los casos leves de una enfermedad, de la misma forma que los graves. El deslizamiento amplía la base social de las enfermedades (el número de enfermos candidatos a tratamiento) aunque la evidencia no demuestre un coeficiente beneficio/riesgo favorable. O dicho de otra forma, aunque sea más probable causar un perjuicio en el paciente, que obtener un beneficio clínico. En el mismo artículo Jay Siwek liga el deslizamiento terapéutico al concepto de pre-enfermedad –tan de moda últimamente- que ha permitido descubrir una legión de prehipertensos y prediabéticos que son tratables con fármacos -de la modificación de estilos de vida, ni hablamos- en una  estrategia claramente medicalizadora.

Entendemos que actitudes tan intervencionistas como las que deducimos de nuestra particular interpretación de la Guía europea de prevención cardiovascular, favorecen la sobreprescripción de medicamentos que, o mucho nos equivocamos, o no benefician en nada a personas sanas que, cosas del destino, antes o después dejarán de serlo. Y sin ningún atisbo de duda, acabarán -acabaremos- muriendo. Ya en el Génesis se puede leer aquello de  Pulvis sumus et pulvis reverterimur. Pero dejemos que el Tiempo haga también su trabajo. No tenemos prisa…

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10 comments

  1. Quizá hagamos muchos esfuerzos escudriñando el mayor o menor intervencionismo terepéutico y cogiendo con papel de fumar las pruebas o evidencias en cada momento y no reivindicamos estudios de morbo y mortalidad asociado al intervencionismo terapéutico. Si, sabemos donde está en España localizada la mayor mortalidad cv, ¿a qué si ?. Pues por ahí hay que empezar, pues el objetivo último de los tratamientos no es el mayor o menor ahorro económico sino retrasar o disminuir el infarto o el ictus por ejemplo y como consecuencia la disminución del coste sanitario global no solo el farmacéutico a corto plazo.

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    1. Hola, J. Ángel:
      En este post, no hemos hablado de dinero, ni de costes. Sólo de recomendaciones, a mi juicio centradas en la enfermedad y no en el paciente, que no tienen el respaldo evidencial y que pueden causar más daño que beneficio. Por supuesto que, si consideramos los costes, los hemos de considerar todos. Estamos de acuerdo. Pero las reacciones adversas también llevan asociados unos costes. Algunos, difíciles de cuantificar, se derivan de los pacientes que no se adhieren al tratamiento o los que directamente, no vuelven a aparecer por la consulta. En algunos casos, no tendrá mayor relevancia. Y en otros… pues ya sabes lo que sigue.
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. Cada vez, afortunadamente, vemos menos reacciones adversas, y por ello tienen éxito los fármacos. La enorme esperanza de vida en España creo es debida a la tecnologia y los fármacos
    porque la educación sanitaria y hábitos deja mucho que desear. Es loable ver la pulcritud con que se analizan aquellos, y por ello igualmente habría que tener más amplitud de miras y ver los resultados en salud globales. Creo que con todos sus defectos las Sociedades Cientificas hacen unas inestimable labor en pro de ello. No seamos tan cicateros.

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  3. Hola,
    Le ruego a J. Ángel que nos diga a todos cuáles son los datos que demuestran que “afortunadamente, cada vez vemos menos reacciones adversas”, dado que es algo que yo desconocía y que, francamente, me resulta sorprendente. Asimismo, le sugiero que esa información de la que dispone la envíe a una revista de alto impacto para su publicación (me atrevo a proponer el NEJM, JAMA, Lancet o BMJ) porque estoy segura de que con semejante noticia logrará fácilmente pasar el filtro del peer review.
    Si es cierto que las RAM disminuyen, es un gran avance para la Medicina. Deberíamos celebrarlo.
    Saludos,
    Cecilia

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  4. Cecilia, efectivamente sería un dato muy interesante la disminución de los RAM.

    Pero lo que sí es de destacar, es que pocos reportan una Targeta amarilla, y que FAP, dedica 5 min, a explicar esto, y “no a que esto es caro o malo”.

    Es más, hace unos años en Andalucía (si no es así me lo diga Carlos), había dos puntos de fármaco vigilancia, y a día de hoy, sólo hay uno., con menos farmacologos, etc. Pero el número de FAP, se ha multiplicado por 10 (más o menos). Y los reportes de RAM, tampoco creo que haya aumentado, cuando si han aumentado el numero de recetas, no?. Podría ser eso una disminución?.

    Si se podría publicar algo así: ” falta de responsabilidad por los sistemas de salud: no nos cuidan, sólo les importa el precio, las subastas, los equivalentes terapéuticos, etc…..”

    Felicita a tus jefes de la administración pública………

    Por cierto Carlos Felicidades. Habrá que comenzar a analizar el beneficio-riesgo y vigilar la triple terapia.

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  5. Hola!
    Me estoy revisando el tema de la HTA y buscando GPCs. ¿Al final se llegó a actualizar la de Osakidetza? Es que la única que encuentro es la de 2007.

    Aprovecho para agradecerte tus magníficos post y las revisiones tan exhaustivas del blog. ¡Es mi blog de cabecera para estudiar! :)

    Un saludo

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