6 cuestiones básicas para el uso adecuado de estatinas

Captura1Uno de los subgrupos terapéuticos que más carga de trabajo generan, a la hora de promover un uso prudente de los medicamentos, es el de los hipolipemiantes, debido a que su prescripción aglutina tres potenciales problemas: sobreutilización en pacientes cuyo riesgo no justifica su uso (en prevención primaria) infrautilización en pacientes cuyo riesgo justifica sobradamente su utilización, pero que no los toman (generalmente, en prevención secundaria) e ineficiencia. Para abordar la ineficiencia se suele recurrir a indicadores de selección. En el interesantísimo documento de indicadores nacionales de prescripción de Gales, para 2013-2014, se adopta una inteligente estrategia al no decantarse por una sola molécula (generalmente simvastatina) sino por una cesta económica formada por simvastatina, pravastatina y atorvastatina. No obstante lo anterior, quedarse en la espuma de la eficiencia, con ser importante, no es lo más importante. Por ello, hemos aprovechado la ocasión para tomar unas notas sobre el uso adecuado de estatinas en nuestro medio. Son éstas…

¿Avala la evidencia el uso de estatinas en prevención primaria? Una revisión de la colaboración Cochrane concluyó que en personas sanas con riesgo de sufrir un episodio cardiovascular, el tratamiento con estatinas disminuye la mortalidad por cualquier causa y el riesgo de sufrir una coronariopatía o un ACV, así como la necesidad de una revascularización. No obstante, hay voces críticas que cuestionan la utilidad clínica de estos resultados, como ya vimos en un post anterior en el cual concluimos que, lo más prudente es, ante la debilidad de los resultados, instaurar el tratamiento con estatinas sólo en pacientes de alto riesgo. Publicaciones más recientes, en pacientes de bajo riesgo, no nos han hecho modificar este criterio. Para ello, obviamente, es importante calcularlo. Y añadimos ahora: asegurarnos de que el paciente, bien informado, está dispuesto a participar de un abordaje multifactorial de todos los factores de riesgo de los que sea portador. Todo lo demás es un brindis al sol que difícilmente tendrá impacto alguno en la salud de la persona que nos consulta. Como muestra de lo importante que es el abordaje social de la enfermedad cardiovascular, tenemos esta guía del NICE que, en 124 páginas cita sólo 2 veces la palabra estatina. Y una de ellas, en un contexto de desprescripción.

¿Cómo calcular el riesgo en un paciente que nunca ha sufrido un episodio cardiovascular? Hay multitud de tablas publicadas. Nosotros recomendamos utilizar una tabla, como herramienta de ayuda a la toma de decisiones, antes que una cifra de colesterol aislada o el ojo clínico. Pero puestos a recomendar alguna, nos inclinamos por las del REGICOR o las SCORE que puedes obtener aquí. Estas tablas son diferentes: no miden lo mismo, ni sus resultados son comparables. Si quieres conocer las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, pulsa aquí.

¿Qué estatina se recomienda prescribir como primera opción? La guía de práctica clínica del National Institute for Health and Clinical Excellence (en revisión, pero vigente) recomienda que, en pacientes no diabéticos, simvastatina a una dosis de 40 mg/día es el fármaco de elección. En caso de contraindicación o riesgo de interacción grave se recomienda utilizar una dosis inferior o recurrir a otra estatina de las incluidas en la cesta económica. Si el paciente es diabético, la guía del NICE correspondiente recomienda, igualmente, prescribir como primera opción simvastatina 40 mg/día e incrementar a 80 mg/día si se considera apropiado.

¿Hay diferencias entre las distintas estatinas en prevención secundaria? La GPC basada en la evidencia del Osakidetza recomienda iniciar tratamiento con dosis moderadas de estatinas con independencia de la cifra basal de cLDL en pacientes que han sufrido una cardiopatía isquémica, SCA, ACV  o padecen una arteriopatía periférica con comorbilidad asociada. La evidencia consultada concluye que el efecto de las estatinas podría deberse a un efecto de clase, de tal forma que no se han detectado diferencias significativas entre las distintas opciones terapéuticas disponibles.

¿Cuándo intensificar el tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria? La respuesta a esta importante pregunta la tenemos en este boletín MeReC: debe considerarse cuando el colesterol total sea >4 mmol/L (≈155 mg/dL) y el cLDL >2 mmol/L (≈77 mg/dL  cifra muy polémica que se eleva hasta los 100 mg/dl en otras fuentes). Si alguno de estos valores se encuentra por debajo de las cifras señaladas, no se debe intensificar el tratamiento. Además, tendremos en cuenta que guías como la del NICE no recomienda cifras objetivo que el paciente debe alcanzar, sino que son orientativas como ayuda a la toma de decisiones de los clínicos. Desde este punto de vista, una vez tomada la decisión de iniciar el tratamiento hipolipemiante, es innecesario hacer determinaciones repetidas del perfil lipídico.

¿Avala la evidencia la intensificación del tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria? Una reciente revisión (atención a los datos de la tabla) que incluyó los estudios IDEAL, TNT y SEARCH concluyó que, en pacientes estables con una enfermedad cardiovascular instaurada que toleren las dosis habituales de estatinas, intensificar el tratamiento hipolipemiante no reduce la mortalidad, pero sí los IAM no mortales (RR: 0,83; IC95% 0,79-0,91; RAR: 1,2%). No obstante, se registró un notable incremento de los abandonos del tratamiento debido a las reacciones adversas (RR: 1,45; IC95% 1,34-1,58; RAR: 2,5%) por todo lo cual concluye que la prescripción de altas dosis frente a las habituales de estatinas, no produce un beneficio neto sobre la salud de los pacientes.

Comentario: este post es -como muchos de Sala de lectura- un chuletario. En este caso para formular recomendaciones de uso adecuado de estatinas en prevención primaria y secundaria. Como hemos visto, hay cosas que están claras: como la necesidad de valorar -siempre que nos planteemos utilizar un hipolipemiante- el riesgo cardiovascular del paciente. Que debemos huir del simplista abordaje colesterolocéntrico -el colesterol alto es sólo un factor de riesgo más, entre los muchos conocidos- y que hay que acordar con el paciente los pros y contras de un tratamiento que muchos olvidan, generalmente, pasados unos meses. En cuanto a la selección de estatinas, al no haber pruebas de que existan diferencias entre ellas, es adecuado -como indicamos en un post anterior– optar por las opciones más económicas a dosis moderadas.

Menos clara está la intensificación del tratamiento en prevención secundaria, a considerar sólo en pacientes muy seleccionados, debido a los efectos adversos y la poca eficacia adicional que, hasta la fecha, han demostrado. Y todo esto, sin olvidar al verdadero protagonista del tratamiento hipolipemiante: el paciente, sin cuya participación y compromiso todo lo anterior es papel mojado. No en vano, el tratamiento no farmacológico continúa siendo el de elección. Y la gran asignatura pendiente…

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12 comments

  1. ¿por qué todo el mundo conoce el nombre de varias estatinas y no se conoce por igual la dieta que debe llevar el paciente, facilitando dietas sin personalizar los aportes, muy bajas en calorías, sin tamaño de ración, con pocos Hidratos de Carbono complejos y sobrepasando (por doblar los aportes proteicos) la cantidad adecuada de Grasas. La eficacia de las disminución de la morbimortalidad atribuible a la reducción de factores de riesgo (Unal B et al. BMJ doi:10.1136/bmj. 38561. 634365.8F) es de 12,72 de la dieta frente a 4,40 de las estatinas

    Otra oportunidad perdida de contra-informaron desde las agencias oficiales y de mal control del gasto sanitario. Snif, sinf!!!!

    Gracias por todas estas reflexiones

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    1. Gracias por tu apunte, Pilar. Efectivamente, la evidencia de la efectividad de la modificación de hábitos de vida (tabaquismo, sedentarismo, dieta…) en la prevención cardiovascular es abrumadora. A quien le interese el tema la guía “de las 124 páginas” del NICE que “enchufamos” en el post le vendrá que ni pintada. Pero claro, en el Reino Unido hay una estrategia preventiva a nivel nacional que aquí, de momento, parece impensable. Y en los EE. UU. se puso otra similar en marcha cuando Clinton era presidente, hace ya unos cuantos veranos. Aquí, seguimos a lo nuestro: medicalizando a sabiendas de que en muchos pacientes, con un pobre cumplimiento y sin una modificación sustancial de los hábitos de vida, la eficacia posiblemente sea nula. Sin duda, hemos errado la estrategia…
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. Hola Pilar.
    Yo trabaje en su momento una estatina (no de las más populares) y mi maletero y mi espalda, sufrieron los tacos de folios con dietas, para entregarlos en las consultas, si no se enteraron, que le vamos hacer, pero me da Pena, por fueron miles, por no decir millones las que se dejaron en las consultas.
    Un abrazo.

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  3. Me gustaría conocer tu opinión sobre la eficiencia del uso de las estatinas en mayores de 75 años. Por favor, avanza más allá del estudio de la Pravastatina que abarca hasta los 82 años pero sin un grupo independiente de estas edades (perdona, no me acuerdo ahora del nombre del estudio)

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    1. Hola, Pepe:
      Creo que te refieres al estudio PROSPER. La cuestión que planteas es compleja por la falta de evidencia en este tipo de pacientes. Como sabes, los criterios de exclusión suelen dejar al margen de los ensayos clínicos a los pacientes más problemáticos. Y qué duda cabe que los pacientes muy ancianos, generalmente pluripatológios y polimedicados, son candidatos a quedarse fuera. En la pág. 93 de esta referencia (http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_08-3.pdf) tienes una magnífica aproximación al tema, que incluye recomendaciones específicas con las que yo estoy de acuerdo: hay que analizar caso por caso si merece la pena iniciar/continuar el tratamiento en pacientes muy ancianos. Y ello incluye una revisión completa del tratamiento farmacológico, la adherencia, factores de riesgo, reacciones adversas, etc para conocer el balance beneficio/riesgo en nuestro paciente individual. No hay reglas mágicas. Pero dicha revisión y el sentido común nos darán, en cada caso, las respuestas que buscamos…
      Gracias por tu participación. Un saludo.
      CARLOS

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    1. Hola, Samigi:
      Gracias por tu comentario. He leído vuestra entrada: me encantan esos pictogramas que tanta información dan y de una forma tan clara, así como el enfoque tan didáctico que le habéis dado. Por supuesto que la recomiendo a todo aquél que quiera saber más del tema.
      Un saludo.
      CARLOS

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