(BMJ) En pacientes hipertensos diabéticos los IECA son los fármacos de primera elección

drug-samples-piggy-bank-1024x872Hace algo más de 3 años publicamos un post titulado La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa cuyo título delataba las conclusiones a las que llegábamos tras leer un boletín del extinto MeReC sobre el tema. Pasado este tiempo, se ha publicado en el British Medical Journal una revisión sistemática que ha tenido como objetivo evaluar los efectos de las distintas clases de inhibidores del sistema renina angiontensina y otros antihipertensivos, en monoterapia o combinados, sobre la supervivencia y las variables de resultado renales en pacientes diabéticos. Menuda combinación: antihipertensivos, diabetes e impacto sobre la mortalidad. Con semejante objetivo, no podíamos dejar pasar este estudio sin hincarle el diente, así que nos hemos puesto manos a la obra y esto es lo que hemos sacado en claro…

Metodología: revisión sistemática y meta-análisis bayesiano reticular de ensayos clínicos aleatorizados, con un seguimiento de al menos 12 meses, en los que se comparaban los efectos de un antihipertensivo en monoterapia o combinado vs placebo u otro tratamiento activo en pacientes diabéticos >18 años. Los estudios incluidos debían ofrecer información sobre la incidencia de la mortalidad por cualquier causa, enfermedad renal terminal o el duplicado de los niveles de creatinina sérica. Se describen las fuentes de búsqueda y muy someramente, la metodología seguida. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos. Se describe cómo se resolvieron las discrepancias entre evaluadores y cómo se realizó la síntesis de los datos extraídos y su análisis.

Resultados: el análisis incluyó 63 estudios (n=36.917) y evaluó 11 regímenes terapéuticos diferentes, incluyendo placebo. En ellos se registraron 2.400 muertes, 766 casos que requirieron diálisis y 1.099 en los que se duplicaron los niveles de creatinina sérica. En comparación con placebo, sólo los IECA redujeron de forma significativa dichos niveles (OR: 0,58; IC95% 0,32-0,90) y sólo los betabloqueantes mostraron diferencias en términos de mortalidad (OR: 7,13; IC95% 1,37-41,39). Ningún tratamiento obtuvo diferencias estadísticamente significativas en la variable diálisis. Los IECA mostraron una tendencia sólida a favor en las 3 variables investigadas vs los ARA-II, que sólo alcanzó la significación estadística mencionada. La combinación IECA-aCa vs placebo fue la que presentó mayor probabilidad de ser la mejor opción para reducir la mortalidad, aunque los resultados tampoco son estadísticamente significativos.

Conclusión de los autores: nuestro análisis pone de manifiesto, por una parte, los efectos renoprotectores y la superioridad de los IECA en pacientes con diabetes y, por otro que, con la evidencia actual, no es posible demostrar un efecto superior de los ARA-II en esta indicación. Por tanto, teniendo en cuenta el coste de los medicamentos, nuestros resultados respaldan el uso de los IECA como antihipertensivos de primera línea en pacientes diabéticos. Así mismo, los antagonistas del calcio (aCa) son los fármacos idóneos para combinar con un IECA, si no se consigue un control adecuado de la presión arterial con éstos en monoterapia.

Fuente de financiación: ninguna

Comentario: la introducción de este artículo revela que las principales guías de práctica clínica sitúan a IECA y ARA-II en un plano de igualdad en la primera línea de tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos, si excluimos los costes de la medicación, lo que es debido a los pocos estudios comparativos publicados y lo poco concluyente que son sus resultados. Menos evidencia hay aún, si cabe, de la eficacia de las combinaciones de antihipertensivos utilizadas en este tipo de pacientes, lo que da un valor añadido a los meta-análisis de tipo reticular -que permiten realizar comparaciones directas e indirectas- para estimar la eficacia de los regímenes terapéuticos analizados.

Los resultados del estudio de hoy son diáfanos: no hay diferencias en términos de mortalidad (ver tabla 2) ni en ninguna variable de resultado –excepto en las 2 recogidas en el apartado de Resultados que sitúan a los IECA como fármacos con una eficacia nefroprotectora superior en pacientes hipertensos diabéticos- ponen a los pies de los caballos a los betabloqueantes y catapultan a los aCa como los compañeros ideales de aquéllos cuando se necesitan añadir un segundo fármaco, en detrimento de los diuréticos tiazídicos.

En el ámbito del Servicio Andaluz de Salud -y otros servicios de salud- hay criterios de uso adecuado de los antihipertensivos que promueven la prescripción de IECA vs los ARA-II basándose en una igualdad en términos de seguridad, eficacia y adecuación y unas notables diferencias en los costes (los IECA oscilan entre los 0,04€/DDD del enalaprilo a los 0,25€/DDD del benazeprilo, mientras que los ARA-II lo hacen entre los 0,15€/DDD del losartán y los 0,72€/DDD del olmesartán) que suponen -cuanto menos- triplicar el gasto -tanto en la banda baja como en la alta de precios- sin que la evidencia haya demostrado que el paciente se vaya a beneficiar de ello.

El estudio de hoy refuerza dichos criterios, sólidamente asentados en las conclusiones del post que dedicamos hace 3 años a este tema: los ARA-II no han demostrado -muchos años después- ser más seguros o eficaces que los IECA, a pesar de lo cual han deglutido la mitad del mercado con el consiguiente despilfarro de dinero público. Este estudio representa una oportunidad más para reflexionar sobre los criterios de uso adecuado de los medicamentos que se aplican diariamente en las consultas y preguntarnos hasta qué punto se basan en una sólida evidencia o en la superficialidad del mercachifleo que pulula en los centros asistenciales. La respuesta es tuya y sólo tuya…

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