(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (1)

The-Power-to-Overcome-Fear-Part-2This study provides evidence that suggests that survival is not affected when statins prescribed for primary or secondary prevention of cardiovascular disease are discontinued in this population. Although the cost savings identified were modest, the data suggest that statin therapy discontinuation in selected patients may improve QOL at reduced aggregate health care cost. Así comienza el apartado de Conclusiones de un ensayo clínico publicado en JAMA Intern Med sobre interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes terminales y que proporciona evidencia de que esta práctica no solo no es perjudicial para este tipo de pacientes, sino que -al margen de las consideraciones sobre los costes- es beneficiosa en términos de calidad de vida.

La deprescripción se define como el proceso sistemático de identificación e interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños ciertos o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales en el contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de funcionalidad, expectativas de vida, valores y preferencias. Esta definición no es nuestra, sino que podemos leerla en una magnífica revisión sobre el tema que hemos leído en el apartado Less is More de JAMA Intern Med y que hoy es el objeto de una extensa entrada que hemos dividido en 2 partes. Aquí tienes la primera entrega de un proceso que comienza así:

Deprescribir forma parte del proceso de prescripción, que abarca el inicio del tratamiento, el ajuste de la dosis, el cambio o la adición de fármacos o la interrupción de los tratamientos. Deprescribir no es negar un tratamiento efectivo a un paciente en el que está indicado. Es una intervención positiva, centrada en éste, con sus incertidumbres y requiere de una toma de decisiones compartida, el consentimiento informado y un seguimiento estrecho de sus efectos (los mismos principios de prescripción apropiada que aplicamos al iniciar un tratamiento). Implica el diagnóstico de un problema (el uso de un fármaco inapropiado) la toma de decisiones terapéuticas (retirarlo, haciendo un seguimiento) y alterar la historia natural (reduciendo la incidencia de eventos adversos como caídas, aliviando las reacciones adversas, mejorando la funcionalidad, previniendo muertes prematuras). Deprescribir no solo tiene en cuenta el riesgo asociado con un determinado fármaco, sino que tiene en consideración el riesgo acumulado de la administración de varios fármacos debido a las interacciones farmacociénticas y farmacodinámicas que pueden producirse.

En definitiva, es un proceso en el que podemos distinguir las siguientes etapas:

1.- Determinar todos los fármacos que el paciente está tomando en la actualidad y las razones por las que toma cada uno de ellos: pedirle al paciente (o cuidador/a) que traiga todos los medicamentos (prescritos, no prescritos, o procedentes de medicina alternativa o complementaria) y los entregados en consulta o visitas domicliarias. Preguntarle así mismo (en tono no inquisitivo) si no se está tomando algún fármaco de los prescritos y, en su caso, por qué (p.ej. porque es muy caro o por efectos adversos).

2.- Considerar el riesgo global en el paciente individual, del daño inducido por los fármacos para determinar la intensidad requerida de una intervención deprescriptora: determinar y evaluar el riesgo de acuerdo a factores relacionados con el tratamiento (número de fármacos -el factor predictor más importante- uso de fármacos de alto riesgo, episodios de toxicidad pasados o presentes) o el paciente (edad >80 años, deterioro cognitivo, pluripatología, abuso de sustancias, múltiples prescriptores, historial pasado o presente de no adherencia al tratamiento).

3.- Evaluar la elegibilidad de cada medicamento para ser deprescrito: (indicación no válida; prescripción en cascada; daño actual o potencial de un fármaco que claramente superan cualquier beneficio potencial; fármaco ineficaz para controlar una enfermedad o síntoma, o los síntomas han desparecido; fármaco preventivo que es improbable que confiera un beneficio notable teniendo en cuenta sus expectativas de vida; fármacos que suponen una carga inaceptable).

– Identificar los fármacos prescritos para un diagnóstico dudoso (p. ej. no confirmado) para un diagnóstico confirmado en el que no hay evidencia de eficacia (p.ej. ivabradina prescrita en angina estable) o que no confiere un beneficio adicional tras un cierto período de uso (bifosfonatos durante más de 5 años) o a partir de cierta edad (THS en pacientes >70 años).

– Identificar los fármacos prescritos para paliar los efectos adversos de otros (p.ej. suplementos de potasio para contrarrestar los efectos de los diuréticos prescritos para el edema de maleolos, secundario al uso de antagonistas del calcio). Reconsiderar las indicaciones del fármaco culpable o su substitución por otro con mejor tolerabilidad.

– Identificar los fármacos a evitar en pacientes ancianos.

– Identificar los fármacos contraindicados en determinados pacientes (p. ej. betabloqueantes en asmáticos).

– Identificar los fármacos que provocan efectos adversos conocidos (p. ej. estreñimiento con calcioantagonistas, hipotensión postural con α-bloqueantes).

– Preguntarle a paciente ¿desde que comenzó a tomar este medicamento, has notado una diferencia tal, en cómo se siente, que preferirías seguir tomandolo? y considerar la interrupción del tratamiento si la respuesta es no o probablemente no.

– Preguntarle ¿estás experimentando aún síntomas problemáticos (tos, cefalea, dispepsia, etc)? ¿cree que necesitas seguir tomando el medicamento?

– Considerar la interrupción del tratamiento si el proceso es autolimitante, leve, intermitente o se puede tratar con medidas no farmacológicas (p. ej. cambios dietéticos o relativos al consumo de alcohol).

– Estimar la expectativa de vida del paciente utilizando las herramientas de predicción del riesgo o haciéndole preguntas sorpresa.

– Determinar las expectativas del paciente y sus preferencias ¿es su calidad de vida actual más importante que prolongarla o prevenir futuros problemas de salud?

– Identificar fármacos en los que sea improbable que se obtenga un beneficio (y que pueden causar un daño) en lo que le quede de vida al paciente.

– Preguntarle al paciente además de los efectos adversos ¿tiene otras dudas sobre sus medicamentos?.

– Identificar los fármacos que son particularmente molestos (p. ej. comprimidos grandes que son difíciles de tragar, los que suponen un gasto extra o los que, como warfarina, requieren un seguimiento).

4.- Priorizar los fármacos a deprescribir: decidir el orden en el que se van a interrumpir los tratamientos depende de la integración de 3 criterios prácticos:

– Aquéllos que producen mayor daño y un menor beneficio.

– Aquéllos que son más fáciles de interrumpir (p. ej. con menos probabilidad de efectos adversos por la retirada o de rebote de la enfermedad).

– Aquéllos que el paciente está más dispuesto a interrumpir primero.

Se sugiere jerarquizar los fármacos desde aquéllos con daños graves/bajo beneficio hasta aquéllos con daños leves/alto beneficio e interrumpirlos de forma secuencial.

Captura

5.- Realizar la interrupción y hacer un seguimiento: explicar y acordar con el paciente un plan de actuación.

– Eliminar 1 fármaco cada vez de forma que los daños (efectos adversos por la retirada o rebote de la enfermedad) y los beneficios (desaparición de los efectos adversos) puedan atribuirse a un determinado fármaco y rectificar, si es necesario.

Desenganchar al paciente de los fármacos que probablemente causen más efectos adversos por su retirada, instruir al paciente (o cuidador/a) en qué debe de fijarse, qué debe comunicar y qué medidas debe tomar, si dichos efectos ocurren.

– Comunicar el plan y las contingencias a todos los profesionales sanitarios y otras partes implicadas (cuidadores, familia) implicados en la atención al paciente.

– Documentar las razones de la deprescripción y los objetivos que se persiguen.

Continúa

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