(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (y 2)

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Continuamos hoy con la deprescripción, con el abordaje de varios aspectos interesantes relacionados con la decisión de qué tratamientos pueden interrumpirse, a quién deprescribir y las barreras y facilitadores de esta práctica. Así que sin más, comenzamos…

Cómo decidir qué tratamiento puede interrumpirse

1.- ¿Cuál es la indicación actual de cada fármaco? Prescriptores y farmacéuticos pueden colaborar recogiendo toda la información que sea posible para responder a las siguientes preguntas:

– ¿Por qué y cuándo se inició el tratamiento?
– ¿El diagnóstico fue confirmado?
– ¿Se prescribió el fármaco para paliar los efectos adversos de otro? (prescripción en cascada)
– ¿Continúa proporcionando el fármaco un beneficio evidente al paciente?
– ¿Existen alternativas no farmacológicas igual de efectivas?

Algunos fármacos, que son bien tolerados, se continúan durante años sobre la base de que están siendo útiles. Los regímenes farmacológicos deben incluir una fecha de caducidad que propicien una revisión, teniendo en cuenta que se puede adelantar si se producen cambios sustanciales en el estado clínico del paciente. Ejemplos de la continuación innecesaria de tratamientos incluye a pacientes con nitratos de larga vida media para un dolor torácico catalogado de angina, pero para el que no hay evidencia de enfermedad arterial, gastroprotección con IBP tras interrumpirse el tratamiento con AINE, antidepresivos para un episodio de depresión reactiva resuelto, antihipertensivos en pacientes que ahora son normotensos tras modificar sus hábitos de vida y risperidona para episodios lejanos de agitación en pacientes con demencia.

2.- ¿Se está tomando el paciente actualmente el fármaco? Los ancianos evitan tomarse los fármacos que les parece que les puede o les está haciendo sentirse mal, especialmente los profilácticos, cuyo objetivo es reducir el riesgo de una futura enfermedad antes que tratar los síntomas actuales. En otros casos, los pacientes se sienten confundidos al recibir información contradictoria sobre los beneficios y daños, de diferentes profesionales. Otro factor que desincentiva la adherencia es la carga personal que puede suponer el precio del medicamento. Al eliminar los fármacos innecesarios, la deprescripción puede mejorar la adherencia global a los fármacos esenciales para el paciente, reduciendo los costes y los inconvenientes asociados al tratamiento farmacológico.

3.- ¿Se ajusta el fármaco a las circunstancias actuales del paciente? Los fármacos están raramente indicados si no confieren un beneficio importante en el contexto de las circunstancias vitales individuales. Los pacientes con una demencia grave, un fallo orgánico terminal o un cáncer metastásico obtendrán un menor beneficio de los tratamientos preventivos como bifosfonatos y estatinas en el período relativamente corto que hay hasta la muerte.

4.- ¿Supera el posible beneficio del fármaco a sus potenciales daños? Los ancianos son particularmente vulnerables a los efectos adversos de determinados medicamentos. Estos fármacos de alto riesgo incluyen a los opioides, benzodiacepinas, psicotropos, AINE, anticoagulantes, digoxina, fármacos cardiovasculares, hipoglucemiantes y anticolinérgicos. Las combinaciones de alto riesgo son aquéllas en las que cada fármaco individual aumenta el nivel de toxicidad, como la asociación de un AINE + diurético + IECA/ARAII en pacientes con una IRC. Al considerar la deprescripción, es útil agrupar  los fármacos en 2 categorías, teniendo en cuenta de que algunos pueden aparecer en ambas:

4.1.- Fármacos para el control de los síntomas o la enfermedad: son aquellos que controlan la enfermedad y los síntomas manteniendo la calidad de vida (p.ej. analgésicos, antianginosos, fármacos para la ICC, levotiroxina). En muchos casos, si se interrumpe el tratamiento es probable que aparezcan síntomas o que el paciente pierda funcionalidad por un empeoramiento de su enfermedad. Esto no es sugestivo de que estos medicamentos no pueden ser interrumpidos si son inefectivos, o que no se pueda reducir la dosis si los síntomas son leves o intermitentes. Debe evitarse el uso agresivo de fármacos para controlar la HTA o la diabetes en ancianos ya que pueden hacer poco para alterar los síntomas o modificar el curso de la enfermedad, mientras que se expone al paciente a un riesgo inmediato de hipotensión o hipoglucemia.

4.2.- Fármacos preventivos: son los que previenen futuros eventos (estatinas, warfarina, bifosfonatos). La decisión de deprescribirlos incluye tener en cuenta el riesgo absoluto y los beneficios del tratamiento en cada paciente individual, el tiempo necesario para que dicho beneficio se manifieste en caso de que el tratamiento haya sido recientemente instaurado, las preferencias del paciente y sus expectativas de vida. La estimación de ésta es complicada aunque la pregunta sorpresa es razonablemente predictiva: sabiendo todo lo que sé del paciente ¿me sorprendería si falleciera en los próximos 12 meses?

¿Cuándo considerar la deprescripción?

Debemos considerarla en cualquier paciente anciano que:

– Presente un nuevo síntoma o síndrome sugestivo de una reacción adversa a un medicamento.
– Presente síntomas de enfermedad terminal avanzada, demencia, fragilidad extrema o dependencia total.
– Reciba medicación o combinaciones de alto riego.
– Tome fármacos preventivos para escenarios no asociados con un aumento del riesgo si se interrumpe el tratamiento.

Barreras para deprescribir

La evidencia sugiere que, en la relación prescriptor-paciente, las siguientes barreras: ambos están concernidos por altos niveles de complejidad clínica, tiempo de consulta limitado, una atención fragmentada entre múltiples prescriptores, información incompleta, objetivos ambiguos o cambiantes, incertidumbre sobre los beneficios y daños de continuar o interrumpir un determinado fármaco y las actitudes profesionales hacia un mayor antes que un menor uso de medicamentos. También cuando ambas partes temen los efectos adversos de la retirada de un fármaco (cuando son menos frecuentes que los efectos adversos del fármaco). Otra barrera es la presión para prescribir asociada a las recomendaciones de las guías que, aunque están diseñadas para mejorar la atención, contienen recomendaciones que son menos aplicables a pacientes ancianos, pluripatológicos y polimedicados.

Facilitadores de la deprescripción

En el ámbito de la consulta, los paciente deben ser empoderados para hacerle a su médico y farmacéutico las siguientes preguntas: ¿cuáles son las opciones de tratamiento para mi enfermedad (incluidas las no farmacológicas)?; ¿cuáles son los beneficios y riesgos de cada tratamiento?; ¿y cuáles serían motivos razonables para interrumpir un medicamento? Así mismo, médicos y farmacéuticos deben preguntar, en cada encuentro si los pacientes están experimentando algún efecto adverso, si hay reacciones indeseables o problemas asociados a la administración o seguimiento de algún fármaco.

La revisión cooperativa prescriptor-farmacéutico de los fármacos con criterios validados para identificar los fármacos que más probablemente sean innecesarios o dañinos puede ser útil para iniciar y orientar la deprescripción, con la inestimable ayuda de las cada vez más abundantes herramientas.

Como conclusión

El uso inapropiado de los medicamentos y los perjuicios asociados son un problema creciente entre los pacientes ancianos. Este hecho incita a realizar una prescripción prudente que incluye un abordaje sistemático de la deprescripción por parte de todos los prescriptores, apoyada y reforzada por farmacéuticos y otros responsables de la optimización del uso de los medicamentos. La amplia adopción de un protocolo de deprescripción a nivel asistencial presenta retos así como un considerable potencial para paliar el sufrimiento innecesario y la incapacidad en los pacientes ancianos.

6 comments

  1. Me parece que el término “DEPRESCRIBIR” solo hace énfasis en el sentido de retirar medicamentos administrados cuya indicación es dudosa o inapropiada en un contexto clínico determinado. Pero hay otras situaciones, bastante frecuentes, en las que, estando claramente indicado un medicanto en un paciente, o no se le prescribe o no se indican adecuadamente las dosis efectivas, lo que se ha denominado INERCIA TERAPÉUTICA. ¿No sería más apropiado el término “BIENPRESCRIBIR”, para definir la importancia de una correcta prescripción en los dos sentidos, evitando errores tanto por defecto como por exceso?
    Un saludo

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    1. Hola, Javier:

      Creo que el término “bienprescribir” se engloba en lo que se ha denominado “prescripción prudente”. Si no conoces sus principios, puedes acceder a ellos aquí: https://prescripcionprudente.wordpress.com/
      En cuanto a la inercia terapéutica, le dedicamos hace tiempo un post en Sala de lectura. También puedes acceder a su contenido en el siguiente enlace:
      http://elrincondesisifo.es/2011/03/21/aten-primaria-inercia-terapeutica-en-atencion-primaria-%C2%BFsintoma-o-enfermedad/

      Gracias por tu comentario. Un saludo.

      CARLOS

      Me gusta

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