Carlos

(BMJ) Sobre cómo tratar el dolor de espalda y la artrosis (sin paracetamol)

ENERGETICO PONY MULHER CORREDORA 032El otro día leímos en Facebook las declaraciones de Francisco Toledo, psiquiatra, sobre el terrible accidente de Germanwings en las que, entre otras cosas interesantes, afirmaba que Andreas Lubitz no era una persona deprimida ni un psicópata, sino un narcisista maligno. Dicho en román paladino, el copiloto del vuelo era un hijoputa (palabro aún no recogido en el diccionario de la Real Academia de la Lengua, pero que todos sabemos qué significa) y no un enfermo mental. Pero el enfoque dado por la prensa general al triste protagonista del accidente, ha puesto bajo la lupa de forma injusta a los enfermos mentales, con el consiguiente riesgo de estigmatización de quienes, no lo olvidemos, son víctimas de la enfermedad que padecen.

Nos hemos acordado de Toledo al leer en el BMJ un artículo cuyo subtítulo, Ignorant media coverage of mental illness after the Germanwings plane crash risked setting back recent progress in destigmatising and treating depression, lo dice todo y de sus palabras: la Psiquiatría no tiene respuesta para la maldad. Existen personas intrínsecamente malas, cuyo leitmotiv es hacer daño a los demás. Son alimañas sociales, que creen que su ombligo es el centro de un Universo cuyos designios les pertenecen. Si hay un hijoputa en tu vida la mejor medicina es alejarse, por cualquier medio, de su pernicioso halo radiactivo. La Psiquiatría, no tiene respuesta para la maldad…

Siguiendo con el BMJ, hace unos días se publicó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Así mismo, hay evidencia de que los pacientes que toman paracetamol para estas dolencias cuadruplican el riesgo de tener unos resultados anormales en las pruebas de función hepática, aunque la relevancia clínica de este hallazgo no está clara.

Dejamos constancia en el chuletario de esta importante investigación y, para el post de hoy, hemos resumido el editorial que comenta sus resultados que, con el título Managing back pain and osteoarthritis without paracetamol nos habla, pásmense ustedes, de un mundo sin paracetamoles. Dice así…

«Los resultados de esta investigación nos animan a reevaluar el papel de paracetamol como analgésico clave en el tratamiento de la artrosis y la lumbalgia. Algunos de estos resultados no son sorprendentes. La recientemente actualizada guía del NICE de artrosis provocó controversia cuando el borrador recomendó que no se debe tratar de forma rutinaria con paracetamol ya que podría no ser efectivo y se asociaba a importantes efectos adversos cuando se usaba a altas dosis, durante largos períodos de tiempo. La versión final de la guía eliminó dicha recomendación ya que se consideró que podría incrementar de forma sustancial la prescripción de otros fármacos peligrosos, como AINE y opioides.

Hay alternativas seguras y efectivas. En los últimos 10 años se han duplicado las prescripciones de AINE tópicos en el Reino Unido, que se pueden comprar sin receta, son tan efectivos como las presentaciones orales y tienen menos efectos adversos. Además, son populares entre los pacientes, quienes los prefieren cuando el dolor está localizado, es leve y transitorio. Los AINE orales son eficaces pero quedan limitados a tratamientos cortos en personas en los que no estén contraindicados y estando especialmente desaconsejados en ancianos y pacientes pluripatológicos. En cuanto a los opioides, la evidencia que respalda su uso en artrosis y lumbalgia es limitada y aunque en el Reino Unido aún no se ha producido el dramático incremento de las tasas de prescripción observadas en Estados Unidos, una disminución en la prescripción de paracetamol podría incrementar la prescripción de opioides con la consiguiente aparición de nuevos problemas, especialmente en los grupos de alto riesgo.

Las dudas que plantean las opciones farmacológicas en estas patologías destacan la importancia de los tratamientos no farmacológicos. El NICE recomienda que todos los pacientes con artrosis reciban información escrita con recomendaciones para mantener o incrementar la actividad física y optimizar su peso, si es necesario. En la lumbalgia también se recomiendan el ejercicio, la fisioterapia, la acupuntura y el apoyo psicológico. Aunque la efectividad del ejercicio en la artrosis y el dolor de espalda está establecida, sabemos que su incorporación y adherencia al mismo son bajas. Los profesionales de la salud, particularmente los de atención primaria, tienen un importante papel de apoyo para que las personas se ejerciten. Los fisioterapias son profesionales clave para ofrecer consejo experto y apoyar en este contexto, pero la accesibilidad a los servicios de fisioterapia está cada vez más limitada en el NHS, menoscabando la utilidad de un tratamiento seguro y basado en la evidencia.

La artrosis y la lumbalgia son motivos frecuentes de consulta, estimándose en un 10-15% de todas las atendidas por un médico de familia. El tratamiento de estos pacientes puede constituir un desafío, al estar emergiendo evidencia sobre la seguridad y efectividad de los fármacos comúnmente utilizados que choca con la práctica asistencial establecida y las guías publicadas. Cambiar la conducta de médicos y pacientes es bastante difícil, pero los hallazgos de Machado y col. enfatizan que ha llegado el momento de centrar nuestra atención lejos de los medicamentos como única opción para tratar el dolor musculo-esquelético crónico. Los tratamientos no farmacológicos funcionan, son seguros y proporcionan beneficios más allá del sistema músculo-esquelético. El reto para pacientes, sanitarios y gestores es cómo asegurar el acceso, implementación y adherencia a este abordaje centrado en el autocuidado.»

Colofón: la evidencia ha sitiado las viejas recomendaciones que situaban a paracetamol (como tratamiento de base) y AINE (como tratamiento coadyuvante en los períodos álgidos de la enfermedad) como piedra angular del tratamiento del dolor asociado a artrosis y lumbalgia y, como dice el editorial que hemos resumido y adaptado, es el momento de replantearnos cómo abordar los síntomas de estas patologías. Llegados a este punto, caben 3 opciones: seguir como hasta ahora, dando la espalda a sólidas investigaciones, como la que hoy nos ocupa y seguir insistiendo con recomendaciones que no solucionan el problema y pueden ser fuente de otros nuevos; tratar la artrosis y el dolor de espalda con opioides, lo que supondría generalizar su uso en el tratamiento del dolor crónico no oncológico -apuesta ciertamente arriesgada a la vista de lo que está pasando en Estados Unidos- o resetear el abordaje terapéutico de estas enfermedades.

De las 3 opciones, la última -tal y como nos propone el editorial de hoy- nos parece la más prudente, acertada y honesta. No somos ajenos a las dificultades que tiene prescribir ejercicio físico y fisioterapia o fomentar el autocuidado en un entorno -la atención primaria- que hace años tomó atajos medicalizadores que, como se está viendo, no llevan muy lejos. Ni a la falta de orientación de los servicios de salud hacia la promoción de medidas preventivas no farmacológicas. Pero el tiempo pasa y la realidad (y las evidencias) apremian.

Donde haya un árbol que plantar, plántalo tú. Donde haya un error que enmendar, enmiéndalo tú. Donde haya un esfuerzo que todos esquivan, hazlo tú. Sé tú el que aparta la piedra del camino, escribió en su momento Gabriela Mistral. Replantearnos el abordaje terapéutico del dolor de espalda y la artrosis no es tarea fácil. Pero podemos empezar a intentarlo hoy mismo, en nuestro centro, con nuestros pacientes, con nuestras manos…

14 comentarios

  2. Ciertamente lo de tratar las lumbalgias siempre nos ha dado dolor de cabeza. Yo siempre he insistido que ante un buen lumbagazo agudo, no hay nada que te lo quite, pruebas de todo y al final se va solo (ni calor, ni relajantes ni aines ni paracetamol.. ni los dichosos inzitanes que tanto gustan a algunos). Al final, «garlic and water» y resignación, por muchas veces que se vaya a urgencias o se venga a la consulta.
    Otra cosa es la crónica, para la espalda lo mejor es ejercicio y estiramientos, siempre lo recomiendo en consulta, baile, pilates natación , lo que sea pero moverse, pero la verdad es que te miran raro, y ves a la madre que te trae a la niña (que te saca 2 cabezas) que es que le duele la espalda, con el móvil adherido a la mano y lo de hacer ejercicio pues que va a ser que no.
    Y en la artrosis, qué decir, aún me acuerdo cuando salió el dichoso Efferalgan recomendado por los reumas «1gr/6 horas», hasta 4 gramos al día, anulando al gelocatil de 650, pobre piltrafilla. De acuerdo en los opioides. Y en fisio, deberían dejar de poner cosas que no sirven como las «corrientes», que sólo los entretienen y es pan para hoy, porque los ejercicios que de verdad sirven y que tan pacientemente les enseñan los fisios, en casa NO LOS HACEN.
    Con lo de los AINES tópicos, no sé yo, para muy abuelillos polimedicados sí que los pautaba, pero en el resto había un abussso inmenso, se restregaban los botes cual bodymilk y les duraban 2 días, y además se embaulaban los orales, con lo cual…
    En fin, que andamos igual.

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    • Hola May:

      Esta es la madre de muchas historias: patologías crónicas para las que ahora sabemos de forma fehaciente que hay tratamientos farmacológicos eficaces y tratamientos no eficaces. Además sabemos que TODOS tienen efectos adversos más o menos peligrosos cuando se administran a altas dosis durante un tiempo prolongado. También sabemos que hay tratamientos farmacológicos (fisio y ejercicio) que son eficaces, baratos y seguros que son menos «apetecibles» para algunos pacientes.

      Entiendo que este problema es educativo: prefiero la pirula y sentarme a ver la tele antes que bailar, caminar, hacer pilates o los ejercicios que me enseñó el fisio. Esos pacientes merecen un (otro) aparte explicativo de la cosa. Y si prefieren seguir, a pesar de todo, tomando medicamentos es su opción. Tan respetable como otra. Eso sí, habría que rogarles que sean coherentes con sus decisiones y den la castaña lo menos posible. Y recordarles que si cambian de opinión, ahí estamos nosotros para continuar por donde lo dejamos la última vez. Como siempre…

      Muchas gracias por tu comentario. Un saludo.

      CARLOS

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  3. Para los que trabajamos en la Clínica, este tipo de información, Carlos, es muy importante. Nos da seguridad, pues tenemos un «enorme poder» cuando prescribimos, que creo que solo relativiza la sana costumbre de nuestros pacientes de no hacernos casos en más de una ocasión, y por tanto, de no tomarse los fármacos inútiles que tendemos a prescribir.

    En el caso concreto del dolor de espalda y la artrosis, sería bueno que empezáramos ya a cambiar la mentalidad prescriptora y empezáramos a trabajar para que nuestros Centros de Salud se integraran o fueran catalizadores de actividades Comunitarias. Así, ante un paciente con lumbalgia y ante nuestros mayores pluripatológicos con dolores articualres genralizados y debidos a la artrosis, deberíamos, desde la consultas, prescribirles información sobre actividades que ya en el Centro de Salud ya en otros lugares del barrio, se estén realizando.

    Otro tanto similar tendríamos que hacer con el insomnio de nuestros mayores o con la ansiedad de muchísimos pacientes.

    No es ni será fácil. Igual que a un paciente le resulta más cómodo quedarse sentado en el sofá/sillón viendo la tele, a nosotros, como profesionales, nos resulta más fácil prescribir fármacos inútiles e inseguros, pues la alternativa es montar toda esa red de contacto e información, hacer folletos, reunirnos con gente que trabaja en actividades comunitarias, etc, etc. Nuestos 5-6 minutos por paciente, también ayuda, pero claro, tenemos que querer rebelarnos frente a eso.
    Salud.

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    • Hola, Cua y gracias por tu comentario:

      Los parroquianos de Sala de lectura saben de sobra que la ilustración de cada post va con segundas. Y a veces, con terceras. Si te parece bien, la de esta semana podría representar un médico de familia -por ejemplo- que se zafa de toda una legión de adversarios que van a por él. Por ejemplo, la inercia, el desconocimiento, la desgana, la desmotivación, etc. Hago referencia a aspectos personales porque el páramo profesional y laboral en el que habitamos es muy parecido para todos.

      Esta tarde ha habido en Twitter, a cuenta del post, un largo, por momentos acalorado y sano intercambio de pareceres. Creo que entre tuit y tuit ha quedado definida la moraleja del artículo que nos ocupa y que tú has sintetizado tan acertadamente en tu comentario: los medicamentos NO son la base del tratamiento, sino que una vez más lo son la modificación de hábitos de vida. Y es que, me temo, el Homo sapiens no está diseñado para pasar 16 horas sentado y otras 8 en la cama.

      Los medicamentos tienen su papel, claro que sí, pero es secundario. Reconozco que el entorno no ayuda y es fácil invertir la escala terapéutica. Pero ahora sabemos, con la evidencia en la mano, que medicalizar (y sólo medicalizar) estas patologías es coger el rábano por las hojas. Y este rábano es muy, muy grande.

      Un saludo.

      CARLOS

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  5. […] El deseo de salud es otra cosa, o puede ser otra cosa. El deseo depende de las expectativas que tenemos respecto a nuestro estado de salud. Y puede responder a una necesidad real, inherente a la naturaleza y el organismo, o a una necesidad adquirida cultural o socialmente. Nos puede ayudar a distinguirlas el que las necesidad absolutas se mantienen, mientras que las relativas cambian o son sustituidas por otras. Pero no siempre es así, ni la respuesta que se le puede dar tampoco, ya que la evidencia no es eterna, y con el paso de los años cambia. Y como muestra de estas dos afirmaciones os dejo dos enlaces que me han parecido muy interesantes y resumen perfectamente lo que quiero decir: Emilienko habla sobre las expectativas de la prescripción y el Rincón de Sísifo sobre cómo tratar el dolor de espalda. […]

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  8. LLevo años diciendo que la medicina que hacemos es un reflejo de la sociedad que vivimos o padecemos; después de años de hipermedicalización dile al abuelete de turno que deje sus milagrosas medicaciones ( antes totalmente gratuitas) que lleva 40 años tomando y se apunta a un gimnasio o vaya al parque a hacer estiramiento.
    O le dice: cómprese las cremas que antes nos decían que no servían y ahora son muy buenas, si, pero ahora el abuelete o la abueleta tiene que pagárselo con su pensión de 500 o 700 €
    ¿Porqué se abandonoran aquellos principios de promoción, prevención de la salud? Por la preferencia de la sacrosanta asistencia: vea Vd muchos enfermos, que el personal esté contento, recétele lo que pida, sea rápido, no derive, …recordamos, pero eso si en 5 minutos y el siguiente. Y para esto nos hemos inventado hasta una especialidad.
    Los que llevamos años recomendando pérdida de peso y ejercicio físico diario, lo seguimos haciendo, pero los pacientes quieren quitarse el dolor ya, no dentro de 3 semanas.
    Lo primero es saber en que sociedad nos encontramos, que nivel cultural tiene, y educativo, ¿porqué somos los primero en obesidad, en diabetes etc? Quien sería capaz de cambiar los hábitos?. Pero la culpa siempre será del médico de atención primaria que prescribe mucho…
    Derive a rehabilitación, pero antes pregunte por la demora para darle 12 sesiones y luego ya desaparece la artrosis, y la lumbalgia o el hombro doloroso para siempre, ja, ja.
    Que fácil es predicar sobre lo que habría que hacer, todo menos prescribir. O sea más desprecripción.
    Recomienda el libro viejísimo:” Salud y Enfermedad “de Hernan San Martin. ( ecología humana, salud publica, medicina preventiva, medicina social, desarrola industrial y muchos etc.)

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    • Hola jawhiteoo:

      Estoy de acuerdo contigo en que durante décadas hemos andado un camino que, a lo mejor, ahora toca desandar. Me refiero a la medicalización o al «olvido» de las medidas no farmacológias, entre otras. No obstante, no soy en este aspecto tampoco pesimista y a pesar de que los datos no son muy alentadores, iremos mejorando en áreas clave como el ejercicio físico o la dieta, lo que repercutirá en todo lo demás. Confío en que el cambio cultural necesario para todo esto, ya está en marcha.

      Un saludo y gracias por tu comentario.

      CARLOS

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