Dolor

(NPS) Tratamiento farmacológico del dolor neuropático

DE00050Confesamos que tenemos un tanto olvidado al National Prescribing Service la fuente que, en nuestras antípodas tantas y tan buenos productos ofrece en el ámbito farmacoterapéutico. De hecho, hace casi 3 años que no utilizamos una de sus publicaciones para escribir un post.

El caso es que estábamos revisando el tratamiento farmacológico del dolor neuropático -tras leer artículos tan completos como éste, ver que en el Reino Unido el auge de estos fármacos hace años que despierta recelos entre las autoridades sanitarias o que, recientemente, han reclasificado a la pregabalina (denominada por algunos como el nuevo valium o Budweisser por la borrachera que induce) y gabapentina como sustancias controladas de  tipo C por motivos de seguridad, lo que en la práctica se traduce en una severa restricción de su uso- cuando una búsqueda dirigida nos condujo de nuevo al silo australiano. Allí, el NPS ha publicado una completa revisión (que no se olvida de los pacientes) que vamos a filetear para hacerla comestible para todos. Su contenido, si gustas,  lo hemos aliñado con otras fuentes y se traduce en lo siguiente… (más…)

¿Qué fue de los coxibs?

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Corría el año 1989 cuando el grupo granadino 091 publicó Doce canciones sin piedad, entre las que destaca Qué fue del siglo XX una auténtica joya (otra) que aún se oye en algunas emisoras y cuyo estribillo aún tarareamos de vez en cuando. Nos hemos acordado de los cero al leer esta mañana un editorial del BMJ sobre el regreso del rofecoxib al mercado, la superaspirina que MSD comercializó una década después de que Doce canciones sin piedad lo vendiera todo.

Los más viejos del lugar recordarán que este primer coxib (a cuyo rebufo aparecieron otros: celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, parecoxib y valdecoxib) se autorizó en España para el alivio sintomático de la artrosis, con un precio estratosférico que la promoción justificaba por el ahorro de la gastroprotección. Aunque ni por ésas salían las cuentas.

Los más jóvenes del lugar han de saber que eran tiempos en lo que los efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los AINE estaban en el centro del debate y en los que otros, tan graves o más, como los renales o los cardiovasculares, estaban por aparecer en todo su esplendor. (más…)

10 recomendaciones para un uso seguro de los opioides en DCNO

OpioidsEpidemicLamentablemente, los opiodes siguen bajo el foco mediático por los graves problemas de seguridad asociados a un uso inadecuado. Este problema engloba aspectos tales como su utilización fuera de indicación, la prescripción de dosis más altas de las recomendadas, una duración inapropiada de los tratamientos o su indicación en casos en los que hay alternativas con mejor coeficiente beneficio/daño.

Sea por la presión de la industria farmacéutica, que como sabes ha inundado el mercado de nuevas moléculas y novedosas formas farmacéuticas de administración, el loable deseo de los profesionales sanitarios de evitar el dolor a sus pacientes a toda costa, la desinformación a la hora de manejar medicamentos peligrosos o nuestra permeabilidad a los eslóganes publicitarios, que hacen hincapié en los aspectos de eficacia y no en los de seguridad -confundiendo nuestros deseos con la realidad- el hecho es que estamos lejos de solucionar el problema. (más…)

(CMAJ) Guía de tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico

edvisits_300x300Hoy podíamos haber escrito sobre osteoporosis, aprovechando la publicación de la guía del American College of Physicians. O de biosimilares, coincidiendo con que la European Medicines Agency ha dado a conocer su guía para profesionales sanitarios. También nos ha parecido interesante la declaración de la American Heart Association sobre el impacto de los azúcares añadidos en el riesgo cardiovascular de los niños. Y no digamos iniciativas frescas como ésta, que además, han tenido la amabilidad de citarnos. Pero finalmente nos hemos decantado por la guía sobre el uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) porque es un tema que ahora nos interesa profesionalmente y porque hemos visto que viene avalado por, nada menos, que Gordon Guyatt uno de los integrantes del trío lalalá (junto a David Sackett y Brian Haynes) que puso en pie la medicina basada en pruebas hace varias décadas.

La guía ahora publicada hace hincapíe en su introducción en el daño que está produciendo el uso inadecuado de los opioides en un importante segmento poblacional que sufre a diario un DCNO (entre el 15-19% de los canadienses, según sus datos). Así, en Ontario se han duplicado las personas atendidas en programas públicos para pacientes con problemas relacionados con estos analgésicos y  hay muchas dudas sobre la idoneidad de las dosis utilizadas.

Financiada por los Canadian Institutes of Health Research y Health Canada, su contenido se circunscribe a 10 recomendaciones, que hemos traducido para todos y que dicen así… (más…)

(BMJ) Los retos que plantea el abordaje del dolor crónico

Challenge_crop380wHace unas semanas le pedimos a Mercè Monfar que tradujera para todos un editorial publicado recientemente en el BMJ que hace referencia a los retos que plantea en la actualidad el abordaje del dolor crónico y su trabajo es hoy el protagonista de un post que es antesala de otro en el que reseñaremos lo más importante que hemos visto en las redes sociales sobre este espinoso tema para tener el chuletario actualizado. Todo lo anterior, con el uso y abuso de los analgésicos en general y los opioides en particular de fondo y las nefastas consecuencias de la crisis de salud pública que éstos han generado (reconocida en países como los Estados Unidos, en España -de momento- silente). Los retos son muchos, pero necesitan urgentemente abordaje multidisciplinar que, desde la óptica de la seguridad del paciente y con las mejores evidencias disponibles, ponga orden en las recomendaciones de uso de unos fármacos tan eficaces como problemáticos. Nos referimos a esto… (más…)

(BMJ) ¿En qué punto estamos con el paracetamol?

toni-demuro-illustrations-7Hay fármacos, como el paracetamol, que forman parte del inconsciente colectivo de los españoles. No digamos el ibuprofeno, del cual algunos han propuesto -en tono jocoso, imagino- que se añada, directamente, al agua potable. Hasta tal punto estamos medicalizados, que muchos (muchísimos) fármacos forman parte de nuestros días y de nuestras noches y lo que debería ser una excepción (tomar medicamentos) se ha convertido en regla. Paradójicamente, lo excepcional es que fiemos nuestra suerte a unos hábitos de vida responsables, lejos de las medicinas y sus terribles efectos secundarios, a pesar de la tozudez de las evidencias.

En relación a este discurso, queremos dejar en la entradilla 2 apuntes: de un lado, en EE. UU. los medicamentos de prescripción son la primera causa de muerte accidental, con los opioides como estrella invitada y de otro, la administración conjunta de antidepresivos y AINE sigue dando sorpresas y se ha asociado a un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal.

Pero estábamos con el paracetamol, al que el BMJ ha dedicado un reciente editorial que hurga en las cuestiones más espinosas de su seguridad y eficacia. Pasa, que Mercè Monfar, lo ha traducido para ti… (más…)

(BMJ) Sobre cómo tratar el dolor de espalda y la artrosis (sin paracetamol)

ENERGETICO PONY MULHER CORREDORA 032El otro día leímos en Facebook las declaraciones de Francisco Toledo, psiquiatra, sobre el terrible accidente de Germanwings en las que, entre otras cosas interesantes, afirmaba que Andreas Lubitz no era una persona deprimida ni un psicópata, sino un narcisista maligno. Dicho en román paladino, el copiloto del vuelo era un hijoputa (palabro aún no recogido en el diccionario de la Real Academia de la Lengua, pero que todos sabemos qué significa) y no un enfermo mental. Pero el enfoque dado por la prensa general al triste protagonista del accidente, ha puesto bajo la lupa de forma injusta a los enfermos mentales, con el consiguiente riesgo de estigmatización de quienes, no lo olvidemos, son víctimas de la enfermedad que padecen.

Nos hemos acordado de Toledo al leer en el BMJ un artículo cuyo subtítulo, Ignorant media coverage of mental illness after the Germanwings plane crash risked setting back recent progress in destigmatising and treating depression, lo dice todo y de sus palabras: la Psiquiatría no tiene respuesta para la maldad. Existen personas intrínsecamente malas, cuyo leitmotiv es hacer daño a los demás. Son alimañas sociales, que creen que su ombligo es el centro de un Universo cuyos designios les pertenecen. Si hay un hijoputa en tu vida la mejor medicina es alejarse, por cualquier medio, de su pernicioso halo radiactivo. La Psiquiatría, no tiene respuesta para la maldad…

Siguiendo con el BMJ, hace unos días se publicó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Así mismo, hay evidencia de que los pacientes que toman paracetamol para estas dolencias cuadruplican el riesgo de tener unos resultados anormales en las pruebas de función hepática, aunque la relevancia clínica de este hallazgo no está clara.

Dejamos constancia en el chuletario de esta importante investigación y, para el post de hoy, hemos resumido el editorial que comenta sus resultados que, con el título Managing back pain and osteoarthritis without paracetamol nos habla, pásmense ustedes, de un mundo sin paracetamoles. Dice así… (más…)

(SIGN) Guía de tratamiento del dolor crónico no oncológico en atención primaria

CompañíaHace unos días Rafa Bravo dedicaba en su blog un homenaje a Des Spence, médico general británico al que hace tiempo seguimos en Twitter y cuyos artículos en la sección From de frontline del British Medical Journal suelen ser directos y provocadores. Uno de ellos, titulado Bad medicine: the rise of duloxetine llamó nuestra atención hace semanas. Y más aún, la descarnada respuesta de Andrew Moore et al. que ha tenido la oportuna réplica del autor del artículo. Recomendamos la lectura de los sesudos argumentos de Moore y los suyos y de los postulados de Des, quien se centra en el rápido auge de duloxetina -un antidepresivo más- para iniciar un intenso debate sobre el dolor y su tratamiento (o medicalización).

Todo lo anterior tiene que ver con el tema de hoy, en el que vamos a echarle un vistazo a la guía que publicó el Scottish Intercollegiate Guidelines Network el pasado mes de diciembre con el título Management of chronic pain. Como suele ser marca de la casa, la guía se presenta en varios formatos y está acompañada de material de apoyo, de gran interés para los profesionales de atención primaria y para los pacientes. Y ya, sin más dilación, vamos a ver lo más relevante de su contenido… (más…)

(TED) El misterio del dolor crónico

Seguimos fieles a nuestra particular dieta. No, no es la vituperada dieta Dukan, sino la de un TED a la semana… por lo menos. En esta ocasión y enlanzando con el tema de la neuropatía, os proponemos una magnífica exposición de Elliot Krane, médico especializado en el tratamiento del dolor en niños, sobre el dolor crónico. Afirma Krane que pensamos en el dolor como un síntoma, pero hay ocasiones en que esto no es así y el dolor se convierte, en sí mismo, en una terrible enfermedad. Veamos por qué se generan estas situaciones y así adivinaremos las limitaciones de nuestro arsenal terapéutico y las posibilidades que tendremos en un futuro próximo de modificar las causas últimas del dolor crónico. Posiblemente, 8 minutos de tu tiempo bien invertidos… ni uno más. Feliz fin de semana.

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(bit) Tratamiento del dolor neuropático: muchas preguntas y algunas respuestas

Esta semana se han publicado algunos artículos que nos han parecido especialmente interesantes. Uno de ellos es el publicado en Circulation con el título Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation, en el que los autores del RE-LY vuelven a la carga con un reanálisis de los datos obtenidos. Nada de particular si no fuera porque hacen una matización que afecta a la seguridad del paciente en relación a su edad y la dosis utilizada, que es nos ha parecido importante y que pone el acento sobre la prudencia que debe tenerse al comenzar a utilizar nuevos fármacos.

Otro artículo que nos ha cautivado se titula Assessing the Association of Pioglitazone Use and Bladder Cancer Through Drug Adverse Event Reportening  y ha aparecido en Diabetes Care. Ingenioso estudio que analiza (y confirma) la relación entre el uso de pioglitazona con el aumento del riesgo de sufrir un cáncer de vejiga, a través de las notificaciones de reacciones adversas registradas por la FDA. Dos apuntes rápidos: a pesar de las evidentes limitaciones metodológicas del estudio (por ejemplo, posible infranotificación de reacciones adversas) éste añade una nueva señal de la relación entre el uso de la glitazona y un tipo de tumor -que es el 4º más frecuente y la 9ª causa de muerte en los Estados Unidos- que está siendo investigada por las autoridades sanitarias de este país, tal y como comentamos en otro post. Quedamos a la espera de la decisión final adoptada y mientras, se impone la cautela y la recomendación de no forzar la marcha de un antidiabético que, a diferencia de lo que ocurre con metformina y algunas sulfonilureas (gliclazida, glimepiride y glipizida) se mueve en la periferia del tratamiento de la DM2.

Tampoco queremos dejar pasar la revisión del British Medical Journal titulada The assessment and management of insomnia in primary care que aborda un problema tan prevalente en atención primaria como el insomnio (un 30% de los pacientes tratados, según los autores). En un ameno formato de preguntas y respuestas, los autores ponen el acento sobre el diagnóstico (basado fundamentalmente en el historial clínico) y los problemas inherentes al tratamiento farmacológico tanto si usamos benzodiacepinas (dependencia, tolerancia) como si usamos antidepresivos sedantes (intoxicaciones graves en caso de sobredosis) antipsicóticos (aumento de peso) o melatonina (falta de eficacia).

No obstante todo lo anterior, hoy nos hemos centrado en el nuevo número del Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, más conocido como bit o nonosgustanlosRSS que, bajo el título Dolor neuropático y tratamiento. Muchas preguntas en el aire hace una soberbia revisión de este controvetido tema. Nos hemos remangado y hemos resumido en 10 puntos su contenido. Son éstos… (más…)