Dolor

(CMAJ) Guía de tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico

edvisits_300x300Hoy podíamos haber escrito sobre osteoporosis, aprovechando la publicación de la guía del American College of Physicians. O de biosimilares, coincidiendo con que la European Medicines Agency ha dado a conocer su guía para profesionales sanitarios. También nos ha parecido interesante la declaración de la American Heart Association sobre el impacto de los azúcares añadidos en el riesgo cardiovascular de los niños. Y no digamos iniciativas frescas como ésta, que además, han tenido la amabilidad de citarnos. Pero finalmente nos hemos decantado por la guía sobre el uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) porque es un tema que ahora nos interesa profesionalmente y porque hemos visto que viene avalado por, nada menos, que Gordon Guyatt uno de los integrantes del trío lalalá (junto a David Sackett y Brian Haynes) que puso en pie la medicina basada en pruebas hace varias décadas.

La guía ahora publicada hace hincapíe en su introducción en el daño que está produciendo el uso inadecuado de los opioides en un importante segmento poblacional que sufre a diario un DCNO (entre el 15-19% de los canadienses, según sus datos). Así, en Ontario se han duplicado las personas atendidas en programas públicos para pacientes con problemas relacionados con estos analgésicos y  hay muchas dudas sobre la idoneidad de las dosis utilizadas.

Financiada por los Canadian Institutes of Health Research y Health Canada, su contenido se circunscribe a 10 recomendaciones, que hemos traducido para todos y que dicen así… (más…)

(BMJ) Los retos que plantea el abordaje del dolor crónico

Challenge_crop380wHace unas semanas le pedimos a Mercè Monfar que tradujera para todos un editorial publicado recientemente en el BMJ que hace referencia a los retos que plantea en la actualidad el abordaje del dolor crónico y su trabajo es hoy el protagonista de un post que es antesala de otro en el que reseñaremos lo más importante que hemos visto en las redes sociales sobre este espinoso tema para tener el chuletario actualizado. Todo lo anterior, con el uso y abuso de los analgésicos en general y los opioides en particular de fondo y las nefastas consecuencias de la crisis de salud pública que éstos han generado (reconocida en países como los Estados Unidos, en España -de momento- silente). Los retos son muchos, pero necesitan urgentemente abordaje multidisciplinar que, desde la óptica de la seguridad del paciente y con las mejores evidencias disponibles, ponga orden en las recomendaciones de uso de unos fármacos tan eficaces como problemáticos. Nos referimos a esto… (más…)

(BMJ) ¿En qué punto estamos con el paracetamol?

toni-demuro-illustrations-7Hay fármacos, como el paracetamol, que forman parte del inconsciente colectivo de los españoles. No digamos el ibuprofeno, del cual algunos han propuesto -en tono jocoso, imagino- que se añada, directamente, al agua potable. Hasta tal punto estamos medicalizados, que muchos (muchísimos) fármacos forman parte de nuestros días y de nuestras noches y lo que debería ser una excepción (tomar medicamentos) se ha convertido en regla. Paradójicamente, lo excepcional es que fiemos nuestra suerte a unos hábitos de vida responsables, lejos de las medicinas y sus terribles efectos secundarios, a pesar de la tozudez de las evidencias.

En relación a este discurso, queremos dejar en la entradilla 2 apuntes: de un lado, en EE. UU. los medicamentos de prescripción son la primera causa de muerte accidental, con los opioides como estrella invitada y de otro, la administración conjunta de antidepresivos y AINE sigue dando sorpresas y se ha asociado a un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal.

Pero estábamos con el paracetamol, al que el BMJ ha dedicado un reciente editorial que hurga en las cuestiones más espinosas de su seguridad y eficacia. Pasa, que Mercè Monfar, lo ha traducido para ti… (más…)

(BMJ) Sobre cómo tratar el dolor de espalda y la artrosis (sin paracetamol)

ENERGETICO PONY MULHER CORREDORA 032El otro día leímos en Facebook las declaraciones de Francisco Toledo, psiquiatra, sobre el terrible accidente de Germanwings en las que, entre otras cosas interesantes, afirmaba que Andreas Lubitz no era una persona deprimida ni un psicópata, sino un narcisista maligno. Dicho en román paladino, el copiloto del vuelo era un hijoputa (palabro aún no recogido en el diccionario de la Real Academia de la Lengua, pero que todos sabemos qué significa) y no un enfermo mental. Pero el enfoque dado por la prensa general al triste protagonista del accidente, ha puesto bajo la lupa de forma injusta a los enfermos mentales, con el consiguiente riesgo de estigmatización de quienes, no lo olvidemos, son víctimas de la enfermedad que padecen.

Nos hemos acordado de Toledo al leer en el BMJ un artículo cuyo subtítulo, Ignorant media coverage of mental illness after the Germanwings plane crash risked setting back recent progress in destigmatising and treating depression, lo dice todo y de sus palabras: la Psiquiatría no tiene respuesta para la maldad. Existen personas intrínsecamente malas, cuyo leitmotiv es hacer daño a los demás. Son alimañas sociales, que creen que su ombligo es el centro de un Universo cuyos designios les pertenecen. Si hay un hijoputa en tu vida la mejor medicina es alejarse, por cualquier medio, de su pernicioso halo radiactivo. La Psiquiatría, no tiene respuesta para la maldad…

Siguiendo con el BMJ, hace unos días se publicó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Así mismo, hay evidencia de que los pacientes que toman paracetamol para estas dolencias cuadruplican el riesgo de tener unos resultados anormales en las pruebas de función hepática, aunque la relevancia clínica de este hallazgo no está clara.

Dejamos constancia en el chuletario de esta importante investigación y, para el post de hoy, hemos resumido el editorial que comenta sus resultados que, con el título Managing back pain and osteoarthritis without paracetamol nos habla, pásmense ustedes, de un mundo sin paracetamoles. Dice así… (más…)

(SIGN) Guía de tratamiento del dolor crónico no oncológico en atención primaria

CompañíaHace unos días Rafa Bravo dedicaba en su blog un homenaje a Des Spence, médico general británico al que hace tiempo seguimos en Twitter y cuyos artículos en la sección From de frontline del British Medical Journal suelen ser directos y provocadores. Uno de ellos, titulado Bad medicine: the rise of duloxetine llamó nuestra atención hace semanas. Y más aún, la descarnada respuesta de Andrew Moore et al. que ha tenido la oportuna réplica del autor del artículo. Recomendamos la lectura de los sesudos argumentos de Moore y los suyos y de los postulados de Des, quien se centra en el rápido auge de duloxetina -un antidepresivo más- para iniciar un intenso debate sobre el dolor y su tratamiento (o medicalización).

Todo lo anterior tiene que ver con el tema de hoy, en el que vamos a echarle un vistazo a la guía que publicó el Scottish Intercollegiate Guidelines Network el pasado mes de diciembre con el título Management of chronic pain. Como suele ser marca de la casa, la guía se presenta en varios formatos y está acompañada de material de apoyo, de gran interés para los profesionales de atención primaria y para los pacientes. Y ya, sin más dilación, vamos a ver lo más relevante de su contenido… (más…)

(TED) El misterio del dolor crónico

Seguimos fieles a nuestra particular dieta. No, no es la vituperada dieta Dukan, sino la de un TED a la semana… por lo menos. En esta ocasión y enlanzando con el tema de la neuropatía, os proponemos una magnífica exposición de Elliot Krane, médico especializado en el tratamiento del dolor en niños, sobre el dolor crónico. Afirma Krane que pensamos en el dolor como un síntoma, pero hay ocasiones en que esto no es así y el dolor se convierte, en sí mismo, en una terrible enfermedad. Veamos por qué se generan estas situaciones y así adivinaremos las limitaciones de nuestro arsenal terapéutico y las posibilidades que tendremos en un futuro próximo de modificar las causas últimas del dolor crónico. Posiblemente, 8 minutos de tu tiempo bien invertidos… ni uno más. Feliz fin de semana.

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(bit) Tratamiento del dolor neuropático: muchas preguntas y algunas respuestas

Esta semana se han publicado algunos artículos que nos han parecido especialmente interesantes. Uno de ellos es el publicado en Circulation con el título Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation, en el que los autores del RE-LY vuelven a la carga con un reanálisis de los datos obtenidos. Nada de particular si no fuera porque hacen una matización que afecta a la seguridad del paciente en relación a su edad y la dosis utilizada, que es nos ha parecido importante y que pone el acento sobre la prudencia que debe tenerse al comenzar a utilizar nuevos fármacos.

Otro artículo que nos ha cautivado se titula Assessing the Association of Pioglitazone Use and Bladder Cancer Through Drug Adverse Event Reportening  y ha aparecido en Diabetes Care. Ingenioso estudio que analiza (y confirma) la relación entre el uso de pioglitazona con el aumento del riesgo de sufrir un cáncer de vejiga, a través de las notificaciones de reacciones adversas registradas por la FDA. Dos apuntes rápidos: a pesar de las evidentes limitaciones metodológicas del estudio (por ejemplo, posible infranotificación de reacciones adversas) éste añade una nueva señal de la relación entre el uso de la glitazona y un tipo de tumor -que es el 4º más frecuente y la 9ª causa de muerte en los Estados Unidos- que está siendo investigada por las autoridades sanitarias de este país, tal y como comentamos en otro post. Quedamos a la espera de la decisión final adoptada y mientras, se impone la cautela y la recomendación de no forzar la marcha de un antidiabético que, a diferencia de lo que ocurre con metformina y algunas sulfonilureas (gliclazida, glimepiride y glipizida) se mueve en la periferia del tratamiento de la DM2.

Tampoco queremos dejar pasar la revisión del British Medical Journal titulada The assessment and management of insomnia in primary care que aborda un problema tan prevalente en atención primaria como el insomnio (un 30% de los pacientes tratados, según los autores). En un ameno formato de preguntas y respuestas, los autores ponen el acento sobre el diagnóstico (basado fundamentalmente en el historial clínico) y los problemas inherentes al tratamiento farmacológico tanto si usamos benzodiacepinas (dependencia, tolerancia) como si usamos antidepresivos sedantes (intoxicaciones graves en caso de sobredosis) antipsicóticos (aumento de peso) o melatonina (falta de eficacia).

No obstante todo lo anterior, hoy nos hemos centrado en el nuevo número del Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, más conocido como bit o nonosgustanlosRSS que, bajo el título Dolor neuropático y tratamiento. Muchas preguntas en el aire hace una soberbia revisión de este controvetido tema. Nos hemos remangado y hemos resumido en 10 puntos su contenido. Son éstos… (más…)

Guía de uso seguro de opioides en pacientes terminales

Comienza 2.011 a toda mecha desde el punto de vista informativo, con multitud de artículos esperando pacientemente en el apartado de Elementos destacados del G-Reader. Entre ellos, hemos extraído las Herramientas SUPPORT para la toma de decisiones en políticas de salud informada por la evidencia serie de 18 artículos a los que podemos acceder en la página web de la PAHO, cada uno de los cuales presenta una herramienta que puede ser utilizada por aquéllos involucrados en la búsqueda y el uso de la evidencia de la investigación para respaldar la toma de decisiones en políticas de salud basada en la evidencia. Esta serie, como podemos leer en el artículo introductorio, aborda cuatro grandes áreas: 1. Respaldo de la toma de decisiones en políticas informada por la evidencia. 2. Identificación de necesidades de evidencia de la investigación en relación con tres pasos del proceso de la toma de decisiones en políticas, denominados: definición del problema, encuadre de las opciones y planificación de la implementación. 3. Búsqueda y evaluación de revisiones sistemáticas y otros tipos de evidencia para informar estos pasos. Y 4. Paso de la evidencia de la investigación a las decisiones. Sin duda alguna, artículos de gran relevancia que harán la delicias de los metodólogos, con mucha información de calidad y bien estructurada.

Cambiamos radicalmente de tercio, o no tanto, para hacernos eco del documento titulado Celebrities vs Science, elaborado por el American Council on Science and Health y en el que prestigiosos científicos dan una razonada y contundente respuesta a las opiniones de personajes famosos norteamericanos sobre temas relacionados con la Salud. Interesante iniciativa de la que bien podríamos ir tomando nota a la vista del tremendo impacto que pueden tener en la opinión pública los consejos sanitarios (remunerados o no, con base científica o no) de nuestros cantantes y artistas de la eme (eme de medicamento, claro). En Estados Unidos -nos guste o no, con una Sociedad Civil que nos lleva décadas de ventaja- no han desaprovechado la oportunidad de enmendar la plana a celebrities como Gwyneth Paltrow o Kevin Costner, cuyas peculiares opiniones pueden tener imprevisibles repercursiones entre los menos informados.

Pero nuestra joya de hoy es una guía de práctica clínica titulada Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal que se ha editado -por fin- bajo los auspicios de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Esta guía aborda el uso seguro de opioides en pacientes terminales (oncológicos o no) que sufren dolor y disnea y ha sido elaborada por un equipo multidisciplinar, formado por médicos, enfermeros, y farmacéuticos, de atención primaria y hospitalaria, así como expertos en metodología. Lo mejor de cada casa para abordar una titánica tarea. Nos hemos dado un garbeo por su contenido y estas son nuestras impresiones… (más…)

Una carta, tres artículos y un Nobel

Tras esta semanita de asueto, volvemos con numerosas novedades. En primer lugar, destacamos la Carta al Director de Eduardo López-Briz y Vicente Ruiz-García en Medicina Clínica dando réplica a un artículo titulado Dolor irruptivo en cáncer cuya lectura nos dejó en su día cierto regusto a publirreportaje del fentanilo. Con un estilo impecable y elegante,  en un breve artículo titulado Fentanilo transmucoso oral y dolor irruptivo en cáncer Eduardo y Vicente ponen los puntos sobre las íes en relación a la evidencia existente en el tratamiento del dolor irruptivo, donde fentanilo no ha demostrado a día de hoy -que sepamos- su superioridad sobre la morfina ni en términos de seguridad, ni de eficacia.  Pero es muchísimo más caro. Entroncamos este asunto con la entrada de Vicente Baos en su blog sobre la triste realidad del uso que algunos clínicos dan a los parches de fentanilo, recomendando cortarlos, lo que altera gravemente la farmacocinética de liberación de un fármaco cuya sobredosis puede ser, no lo olvidemos, mortal. Item más sobre el fentanilo: ahora que tenemos formulaciones transmucosa orales, tabletas bucales, comprimidos sublinguales, dispositivos intranasales transmucosa nasal y las que vengan, hay que recordar que presentan graves problemas de intercambiabilidad, como ya comentamos en un post anterior, lo que es un problema añadido a su uso rutinario en atención primaria, medio en el que consideramos que la morfina oral sigue siendo el fármaco de referencia. (más…)

(Cleveland Clin J Med) Paracetamol, un viejo conocido con ¿nuevos? problemas

En nuestra etapa de residentes, tuvimos la suerte de trabajar codo con codo con las urgencias del hospital y nos llamó poderosamente la atención el gran número de intoxicaciones por medicamentos que se producen en la población. A nadie se le escapa que el binomio medicamento-niño (curioso, inquieto, tragón, desatendido…) es una lata de gasolina cerca del fuego. Entre los fármacos protagonistas de esta, a veces, dramática historia, destacan los anticonceptivos orales de mamá, las pirulas para dormir de la abuela y el aparentemente inofensivo paracetamol. Aparentemente, porque a partir de 3 g/día pueden aparecer los problemas hepáticos en un adulto. Recordemos: 3 g son -por ejemplo- 6 termalgines. Sólo seis comprimidos, cuando la presentación más común trae 20 (10 g).

En este contexo, se ha publicado en Cleveland Clinic Journal of Medicine una revisión comentada con el título Acetaminophen: Old drug, new warnings cuya atenta lectura -fluorescente en mano- recomendamos. (más…)