(bit) Tratamiento del dolor neuropático: muchas preguntas y algunas respuestas

Esta semana se han publicado algunos artículos que nos han parecido especialmente interesantes. Uno de ellos es el publicado en Circulation con el título Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation, en el que los autores del RE-LY vuelven a la carga con un reanálisis de los datos obtenidos. Nada de particular si no fuera porque hacen una matización que afecta a la seguridad del paciente en relación a su edad y la dosis utilizada, que es nos ha parecido importante y que pone el acento sobre la prudencia que debe tenerse al comenzar a utilizar nuevos fármacos.

Otro artículo que nos ha cautivado se titula Assessing the Association of Pioglitazone Use and Bladder Cancer Through Drug Adverse Event Reportening  y ha aparecido en Diabetes Care. Ingenioso estudio que analiza (y confirma) la relación entre el uso de pioglitazona con el aumento del riesgo de sufrir un cáncer de vejiga, a través de las notificaciones de reacciones adversas registradas por la FDA. Dos apuntes rápidos: a pesar de las evidentes limitaciones metodológicas del estudio (por ejemplo, posible infranotificación de reacciones adversas) éste añade una nueva señal de la relación entre el uso de la glitazona y un tipo de tumor -que es el 4º más frecuente y la 9ª causa de muerte en los Estados Unidos- que está siendo investigada por las autoridades sanitarias de este país, tal y como comentamos en otro post. Quedamos a la espera de la decisión final adoptada y mientras, se impone la cautela y la recomendación de no forzar la marcha de un antidiabético que, a diferencia de lo que ocurre con metformina y algunas sulfonilureas (gliclazida, glimepiride y glipizida) se mueve en la periferia del tratamiento de la DM2.

Tampoco queremos dejar pasar la revisión del British Medical Journal titulada The assessment and management of insomnia in primary care que aborda un problema tan prevalente en atención primaria como el insomnio (un 30% de los pacientes tratados, según los autores). En un ameno formato de preguntas y respuestas, los autores ponen el acento sobre el diagnóstico (basado fundamentalmente en el historial clínico) y los problemas inherentes al tratamiento farmacológico tanto si usamos benzodiacepinas (dependencia, tolerancia) como si usamos antidepresivos sedantes (intoxicaciones graves en caso de sobredosis) antipsicóticos (aumento de peso) o melatonina (falta de eficacia).

No obstante todo lo anterior, hoy nos hemos centrado en el nuevo número del Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, más conocido como bit o nonosgustanlosRSS que, bajo el título Dolor neuropático y tratamiento. Muchas preguntas en el aire hace una soberbia revisión de este controvetido tema. Nos hemos remangado y hemos resumido en 10 puntos su contenido. Son éstos…

1.- El dolor neuropático está causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Es, por tanto, una afección neurológica que aparece como consecuencia de alteraciones del sistema nervioso periférico como central.

2.- Su etiología es muy variada (tabla 2): compresión/atrapamiento (túnel carpiano), traumatismos (amputaciones), infecciones (herpes zóster), alteraciones metabólicas (diabetes), enfermedades vasculares (ictus) o fármacos (cisplatino, fenitoína, isoniacida…), entre otras, son las causas más frecuentes.

3.- Los tipos de dolor neuropático más frecuente (tabla 5) son la neuropatía diabética, la postherpética y la neuralgia del trigémino.

4.- El tratamiento de elección en la neuralgia del trigémino es carbamazepina, fármaco de farmacocinética compleja y reacciones adversas graves. Como alternativa tenemos oxcarbamazepina.

5.- En la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son los fármacos de primera elección por razones de seguridad, eficacia, adecuación y coste. Otros fármacos de primera línea son los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los ISRN (duloxetina). Dentro de los tratamientos de segunda y tercera línea, encontramos la lidocaína y la capsaicina tópicas (en algunas situaciones), los opioides mayores y el tramadol.

6.- La selección del fármaco de primera elección en esta indicación es controvertida, como atestigua la polémica en torno a las recomendaciones de la guía del NICE, que van a ser revisadas.

7.- La evidencia sobre el tratamiento del dolor neuropático tiene dos limitaciones importantes: la falta de estudios comparativos de calidad entre las distintas opciones terapéuticas y el sesgo de publicación, como ha puesto de manifiesto el escándalo del Neurontín.

8.- Actualmente no hay evidencia para recomendar el tratamiento combinado en primera instancia, por lo que no debería utilizarse de forma rutinaria por motivos de seguridad (a más fármacos, más posibilidades de interacciones y reacciones adversas).

9.- Tampoco hay evidencia para recomendar la terapia tópica con lidocaína o capsaicina más que como una alternativa cuando otras opciones no son eficaces, no son toleradas o están contraindicadas.

10.- Además de la selección del fármaco son importantes otros aspectos terapéuticos, como la dosificación, las interacciones con otros tratamientos, la prevención y los tratamientos no farmacológicos (higiene del sueño, fisioterapia).

Comentario: la brillante trayectoria del bit es fruto de una visión estratégica clara de lo que debe ser la información/formación sobre medicamentos en un servicio de salud, sin rehuir ninguna polémica y entrando al fondo de los asuntos calientes y de la ejecución llevada a cabo por equipos multidisciplinares que diseccionan la evidencia para extraer recomendaciones con las que orientar el trabajo de los clínicos. En un tema que lleva años enmarañado en la promoción torticera de determinados medicamentos, no queda más que intentar aplicar con rigor todo lo que sabemos a día de hoy del tratamiento del dolor en este tipo de pacientes: pese a quien le pese, amitriptilina sigue siendo la opción más razonable para comenzar la mayoría de los tratamientos. Esto no gusta a quien está en plena campaña de parches, análogos estructurales y otros remedios para no perder comba en el inmenso mercado farmacéutico que mueve el dolor de origen neuropático. Y desazona a quien ve en este asunto un reflejo de la desigual lucha de David frente a Goliat. Ahora bien, los tiempos cambian y desde la nube, Goliat no parece tan grande…

9 comments

  1. La verdad es que hay BFT que se esperan con gusto pues cuando llegan generalmente te sorprenden por su calidad. Para mí, todos son buenos (de actualidad, creo que independientes y bastante didácticos) pero el bit, el sacylite y el infac, en mi opinión son los mejores (en ese orden).
    Guardo como ejemplo de hacer bien la tarea el bit sobre prevención (“Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica”) y los doy a los residentes en alguna sesión.
    Éste número no sólo no desmerece a los anteriores, sino que confirma mi particular opinión.
    Pero además has hecho un resumen a la altura del documento. Genial lo de “nonosgustanlosRSS” en plena era 2.0 y genial tu resumen.
    Haré en días sucesivos una entrada sobre el tema y con tu permiso tomaré tu resumen como parte de ella.
    Un abrazo fuerte amigo Carlos.

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  2. Gracias Antonio. El bit es todo un espejo en el que muchos deberíamos mirarnos por muchas cosas: su rigor metodológico, la valentía y oportunidad con la que eligen los temas, su proyección -editando una versión en inglés- y el espíritu multidisciplinar con el que abordan cada número. Desde luego, que el liderazgo del que gozan no les ha caído por la chimenea, sino que es fruto de una brillante trayectoria y son un estímulo para todos los que los que vamos detrás, con la lengua fuera, esperando cada número. Lo del RSS es una pequeña broma y, según veo, una guerra perdida con ellos…
    Un abrazo y, como siempre, estás en tu casa, coge lo que necesites.
    CARLOS

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    1. Hola! Soy Juan Erviti, coordinador del Bit. Muchas gracias por los halagos y por leernos. Con el sudor que cuesta sacar adelante cada artículo, es muy gratificante saber que hay alguien que lo agradece. Que sepais que “anosotrosnosencantanlosRSS”. El problema es que una publicación oficial se ve limitada por los largos, lentos y, a veces tortuosos, caminos de la administración. Sin embargo, estamos mejorando la web para incluir RSS. Os lo anunciaremos cuando esté disponible. Abrazos.

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      1. Hola, Juan: esperamos ansiosos el RSS y más cosas, porque puestos a pedir y con el material que tenéis ¿qué tal un juego de diapos sobre el tema para colgar en SlideShare o podcasts en español e inglés… presencia en Twitter… réplica en Facebook? Sí ya sé que en un entorno corporativo todo esto tiene dificultad añadida. Pero cuando se tiene tanto material y de tanta calidad, el boletín queda estrecho. Pensáoslo… ;)
        Un abrazo para todos.
        CARLOS

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  3. Me uno a las palabras de Antonio.
    El bit es un ejemplo de independencia, rigor y buenhacer, al igual que los comentarios de Carlos. Todo un ejemplo.
    En cuanto al tema del dolor neurópatico, ya comenté en DR que la guía NICE me había dejado un tanto perpleja con sus recomendaciones y con la importancia que le atribuía a la pregabalina. Por tanto y también con vuestro permiso, aún a costa de repetirnos, yo también pondré una entrada sobre el tema
    Un abrazo. Maria José.

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    1. Gracias Mª José. Esperamos esa nueva entrada para actualizar el tema. Y sí, me uno al grupo de los que nos quedamos perplejos con el NICE. En la entrada que enlazo del BMJ sobre la polémica existente con la guía, recomiendo leer los comentarios: ahí está la esencia de las críticas a sus recomendaciones. En fin, como se suele decir en estos casos… aliquando bonus dormitat Homerus.
      Un abrazo.
      CARLOS

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  4. Me uno a las consideraciones sobre el BiT y te felicito por la capacidad de síntesis que muestras en tu decálogo. No obstante, permíteme puntualizar algún aspecto:
    1.- Las dos causas más frecuentes de dolor neuropático se presentan con mayor incidencia en edades avanzadas de la vida, especialmente por encima de los 65 años.
    2.- La amitriptilina y en general los antidepresivos tricíclicos (ADT) están fuertemente desaconsejados en pacientes mayores de 65 años, independientemente de su patología de base, por los Criterios de Beers.
    3.- Los Criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) la desaconsejan hasta en 6 epígrafes (glaucoma, deterioro cognitivo, riesgo de retención urinaria, transtornos de la conducción cardíaca o estreñimiento)
    4.- Los ADT presentan numerosas interacciones farmacológicas. La amitriptilina en concreto, presenta interacción con no menos de 130 fármacos diferentes de las que 40 pueden considerarse lo suficientemente importante como para retirar uno de los dos fármacos. Algunas con fármacos tan usados en estas edades como los ISRS.
    5.- Su uso en estas indicaciones es prolongado, en ocasiones incluso durante más de un año.
    5.- Además, las características de sus efectos secundarios más frecuentes (como la sedación) predisponen a “daños colaterales” secundarios a caidas y similares.

    No quiero con esto desaconsejar el uso de la amitriptilina como fármaco de primera elección en estas entidades nosológicas, pero sí recordar que su uso ha de implicar una cuidadosa valoración de su seguridad en cada paciente en concreto así como un seguimiento riguroso de sus efectos. Olvidar estos aspectos puede hacer bajar el NNH a niveles no conciliables con una prescripción segura y de calidad.

    Un cordial saludo

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    1. Muchas gracias por tu comentario.
      Sobre tus interesantes consideraciones, me gustaría comentar un par de cosas. Si bien es cierto que amitriptilina es un fármaco desaconsejado en los criterios Beers o STOPP/START, también lo es que la última edición de los primeros data -que sepamos- de 2.003, por lo que adolecen de cierto “sesgo de selección” y, de momento, nos quedamos sin saber qué nos hubieran aconsejado en casos como la duloxetina o la capsaicina tópica, por poner dos ejemplos. No obstante, esto es accesorio. Desde mi punto de vista, en el fondo de dichas recomendaciones subyace el intento de evitar el uso sistemático de amitriptilina en depresión, por su perfil de seguridad claramente inferior a otros fármacos más modernos (sertralina, citalopram). Además, creo que debemos enmarcar este tipo de listados (el último de ellos, el PRISCUS, al que dedicamos una entrada) como recomendaciones generales para una buena prescripción. Me explico: como tú sabes, por un lado, cada enfermo es un caso particular y, por otro, lo más importante es que el médico esté informado de las limitaciones de los tratamientos, las asuma y obre en consecuencia. Así, recientemente se ha descrito el problema de retención urinaria que pueden originar los anticolinérgicos utilizados en EPOC, en pacientes con HBP. ¿Significa esto que no podemos utilizarlos? En mi modesta opinión, de ninguna manera. El médico que conozca este potencial problema, lo anotará en la historia clínica y estará expectante ante la evolución del paciente…
      Una última consideración es acerca de las dosis: actualmente se recomiendan dosis de amitriptilina inferiores de las que se promocionaron en su día y esto es particularmente importante en el dolor neuropático y en pacientes ancianos, como nos advierte la ficha técnica. No forzar la dosis y evitar el uso en ancianos de dosisificaciones propias de otro tipo de pacientes, también nos permitirá hacer un uso seguro de este medicamento.
      Un cordial saludo y me apunto tu blog, que no conocía.
      CARLOS

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