Antidiabéticos orales

(Diabetes Care) Tendencias en la utilización de antidiabéticos, control glucémico e hipoglucemias

fracasoHoy que el Mundo anda compungido por la victoria de Trump algo que algunos, ladinamente, supieron prever, nos hemos fijado en un interesante artículo de Diabetes Care, que ha tenido como objetivo analizar la evolución temporal del uso de antihiperglucemiantes y la tasa de hipoglucemias graves en pacientes con DM2. Un tema éste, sin duda alguna, relevante, pues tras atascarnos -a veces, durante lustros- con los aspectos relacionados con la seguridad y eficacia de los nuevos medicamentos, nadie se suele preocupar del impacto de los mismos en el mundo real, más allá del presupuestario, o de comprobar si las promesas con las que los expertos en marketing envuelven sus productos se materializan en algo positivo para los pacientes… o no.

No es el caso de este avezado grupo de clínicos capitaneados por un Kumholz cuya hiperactividad en las redes sociales está teñida de un tono escéptico y reivindicativo. Pero no nos adornamos más y, sin más preámbulo vamos a descacharrar este artículo y ver qué conclusiones podemos sacar para nuestra práctica diaria… (más…)

Apuntes para un uso adecuado de metformina

primus_inter_pares(2)Muchos de vosotros recordaréis los tiempos en los que la metformina, a la sombra de las nuevas y caras sulfonilureas, era un fármaco denostado por su inseguridad. Y, más concretamente, por el riesgo de acidosis lática. Un riesgo que era más propio de otras biguanidas (buformina, fenformina) pero que acabó contaminándola.

Actualmente (casi) nadie discute que la metformina es la solvente propietaria del primer escalón del tratamiento farmacológico de la DM2. No obstante, como en los últimos años se han comercializado nuevos medicamentos, la Agency for Healthcare Research and Quality norteamericana ha publicado un enciclopédico informe (1.215 páginas) cuyo objetivo ha sido evaluar la efectividad comparada y la seguridad de la metformina en monoterapia o asociada a otro fármaco, en el tratamiento de la DM2.  La conclusión respalda a la metformina como el tratamiento de primera línea en esta enfermedad, debido a sus efectos beneficiosos sobre la HbA1c, peso y mortalidad cardiovascular (en comparación con las sulfonilureas) y su perfil de seguridad.

Para aquellos que no tienen tiempo (ni ganas) de leerse el informe completo, la AHRQ ha publicado una versión más humana de esta revisión sistemática en Annals of Internal Medicine. Pero la metformina ha sido protagonista en estos días por otro importante motivo: la Food and Drug Administration ha hecho pública una alerta  que relaja las exigencias de uso de este antidiabético oral en pacientes con insuficiencia renal, de cuyo contenido se han hecho eco en Hemos leído.

Así las cosas, hemos decidido dedicar la chuleta de hoy al uso adecuado de la metformina, con el fin de agrupar una serie de recomendaciones que, no por conocidas, siempre es aconsejable tener a mano. Son éstas… (más…)

(NEJM) Impacto de empagliflozina sobre la mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos de alto riesgo

458030a-i1.0Estábamos leyendo en el BMJ el enésimo escándalo protagonizado por un laboratorio (en esta ocasión, GSK) a cuenta del uso de paroxetina en adolescentes y el tristemente famoso estudio 329, cuando a través de las redes sociales saltó la noticia: empagliflozina, fármaco que hasta ahora había pasado sin pena ni gloria y con perfil de me too, se catapultaba al olimpo al ser el primer fármaco que, añadido al tratamiento estándar de la DM2, era capaz de atajar brillantemente la morbimortalidad cardiovascular asociada a esta enfermedad. Ni que decir tiene que los resultados del EMPA-REG OUTCOME, publicado en la sección online first de The New England of Journal Medicine han sido acogidos con gran entusiasmo por muchos: en algunos comentarios de tuiter hemos percibido más emoción que razón. Así que para intentar acotar el alcance de este ensayo clínico, que ha tenido como objetivo evaluar los efectos de empagliflozina, en comparación con placebo, sobre la morbimortalidad en pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular sometidos al tratamiento habitual, nos hemos puesto el traje de faena y esto es lo que hemos sacado en claro… (más…)

(Lancet Diabetes Endocrinol) Riesgo de mortalidad con las sulfonilureas: no todas son iguales

42967118 (1)Hace año y medio publicamos en Sala de lectura un post titulado La maldición de las sulfonilureas que no es más que la chuleta que le trasladamos a nuestros médicos de familia sobre aspectos clave para la prescripción de estos antidiabéticos orales tan denostados en los últimos años, precisamente por aquéllos que ahora están a otra cosa, como vendernos nuevos antidiabéticos (orales o no) cuyo precio deja porcentajes más suculentos que las viejas sulfonilureas. Los que nos conocen, saben de nuestra aversión a poner los costes en el centro de la discusión de la selección de medicamentos. Sobre todo, cuando hay argumentos como la seguridad y la eficacia, que son de mucho más calado y menos evanescentes.

Precisamente, ahondando en los aspectos clave de las sulfonilureas, se ha publicado en The Lancet Diabetes Endocrinology un interesante metaanálisis en red cuyo objetivo ha sido comparar el riesgo relativo de mortalidad y de efectos adversos cardiovasculares entre las distintas sulfonilureas, dando una estocada en todo lo alto al manido asunto del denominado efecto de clase. En definitiva ¿son todas las sulfonilureas iguales? ¿es su prescripción, hoy día, un crimen de lesa humanidad? ¿aporta este estudio alguna novedad a lo ya conocido? Tienes las respuestas a estas cuestiones y alguna más a la vuelta de un click. Comenzamos… (más…)

Canagliflozina, en la línea de salida

WzzhayJHace casi un año dedicamos un post al inminente lanzamiento de dapagliflozina y hoy queremos hacer lo propio con canagliflozina, fármaco que comparte no pocas virtudes y defectos con el producto de AstraZeneca. En efecto, está prevista la próxima comercialización -como ya ha ocurrido en otros países- de canagliflozina (Invokana, Janssen-Cilag) fármaco con un atractivo nombre comercial y un expediente científico extenso que cae en las deficiencias habituales. A saber, estudios a cortísimo plazo, variables orientadas a la enfermedad -nada menos que en DM2- y pocas comparaciones con los fármacos a los que pretende desplazar en el mercado. Por ello, mucha invocación será necesaria para hacer de canagliflozina en un blockbuster. Pero no desesperes, que detrás está Janssen, cuyos magos del marketing han convertido en un éxito de ventas un metabolito de su producto estrella una vez que, claro está, éste ha perdido la patente. Hablábamos de canagliflozina. Hemos leído algunos documentos de referencia, alguna que otra evaluación y te presentamos las mimbres. El cesto, tendrás que hacerlo tú solo… (más…)

Impacto en salud de los azúcares añadidos en la dieta y seguridad de metformina

untitled

Uno de los apartados más leídos de cualquier publicación son las cartas al director y, en el caso de los blogs, los comentarios. En la última entrada uno de los comentarios enlazaba un artículo (que ha sido traducido en este blog) en el que el polémico Dr Dwight Lundell volvía a la carga con su hipótesis sobre la verdadera causa de las enfermedades coronarias. En pocas palabras, Lundell asegura que without inflammation being present in the body, there is no way that cholesterol would accumulate in the wall of the blood vessel and cause heart disease and strokes. Without inflammation, cholesterol would move freely throughout the body as nature intended. It is inflammation that causes cholesterol to become trapped. Esta visión del origen de las coronariopatías da en la línea de flotación del colesterolocentrismo, hipótesis imperante que no explica, por ejemplo, porqué -a diferencia de otros fármacos hipolipemiantes- sólo las estatinas han podido demostrar hasta la fecha un impacto en variables de resultado orientadas al paciente. Y entronca con una perspectiva preventivista basada en unos hábitos de vida saludables (con una dieta sana, libre de los azúcares añadidos a las comidas procesadas que llenan las estanterías de los supermercados) y el control de otros factores (estrés, tabaco) que evite la inflamación  de los vasos que dispara la aterogénesis. (más…)

(CADIME) Dapagliflozina, en la línea de salida

iStock_000016662401MediumEn los últimos tiempos el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) ha experimentado una renovación -fruto de su colaboración con la AETSA- cuya cara más visible, hasta la fecha, era una nueva página web. No obstante, el binomio CADIME/AETSA busca el liderazgo en su ámbito de actuación y para ello ha dado un paso al frente publicando una evaluación de dapagliflozina (Forxiga, Bristol Myers Squibb/AstraZeneca) nuevo antidiabético oral que, negociación de precios mediante, verá la luz en el mercado farmacéutico español en los próximos meses.

Hasta donde somos capaces de recordar, esta es la primera vez que a nivel corporativo se evalúa un medicamento en España antes de que esté disponible para su prescripción, estrategia ésta de gran calado puesto que supone poner a disposición de los profesionales sanitarios interesados información objetiva y rigurosa que confrontar a las campañas de premarketing. Como dicho informe es, de momento, de uso interno, no vamos a ser nosotros quienes lo hagamos público. Pero lo hemos leído con detenimiento y hemos extractado sus puntos calientes, que queremos compartir contigo. Son éstos… (más…)

(Ann Intern Med) Efectividad comparada de metformina vs sulfonilureas en DM2

Mientras en España el debate en torno a la prescripción de medicamentos se centra en si debemos de pagar o no 1 euro por receta, en Escocia el NHS Scotland acaba de publicar un documento de gran interés titulado Appropriate Prescribing for Patients and Polypharmacy Guidance for Review of Quality, Safe and Effective Use of Long-term Medication cuyo objetivo es mejorar la atención sanitaria reduciendo el riesgo de sufrir una reacción adversa asociado a la polifarmacia. La guía se estructura en 3 apartados, del cual destacamos el segundo, que pone nombre a los medicamentos considerados de alto riesgo para los ancianos, señala las asociaciones peligrosas o nos muestra en una sencilla tabla el riesgo anticolinérgico relativo de algunos de los fármacos más utilizados. Indispensable para revisar de forma estructurada la medicación de los pacientes polimedicados,  la guía nos descubre Ian TheAlliance, que pretende dar voz a los pacientes crónicos y que cuenta con un canal propio en YouTube orientado a potenciar el autocuidado de este amplísimo colectivo, en lo que nos parece una estrategia tan valiente como honesta en el marco de un sistema sanitario público.

Pero no solo de guías vive el hombre. En Atención Primaria, se ha publicado un estudio del uso que hacen los pacientes de Internet como fuente de información sobre salud y su influencia en la relación médico-paciente. Del estudio -hecho mediante una encuesta a pacientes que acudían a un centro de salud madrileño por cualquier causa- destacamos varios aspectos: que el uso de Internet en el ámbito sanitario es algo común (61% de la muestra) sobre todo entre los más jóvenes (83% en el grupo de 23-44 años) que la Red tiene la capacidad de modificar los hábitos de vida -precisamente entre los más jóvenes- y que, lejos de minar la autoridad del médico, es una herramienta que aumenta la participación del paciente y refuerza su papel, por lo que puede ser un interesante aliado en la consulta. El mensaje es claro: Internet vino para quedarse y -todos- profesionales sanitarios y servicios de salud deben adaptarse a la nueva realidad. Internet en la consulta no es un lema vacuo. Es una necesidad… (más…)

(PLoS Med) Reevaluación de la eficacia de metformina en el tratamiento de la DM2

Las redes sociales constituyen un caudaloso río revuelto en el que es difícil, pero no imposible, pescar cosas interesantes. Por ejemplo, Carlos Cuello (el mismo que nos informó en riguroso directo que el famoso penalty de Sergio Ramos fue gol en el Vicente Calderón) ha publicado en Sin estetoscopio un decálogo para disminuir los anticuerpos que suelen generar los estudios patrocinados por la industria. Y en Trust the Evidence, Peter Gill nos pone al día sobre el grave problema que supone el sesgo de publicación en los estudios realizados con niños, de los cuales apenas se publican 1 de cada 3 de los que se realizan. Casi nada.

Pero la actualidad nos lleva a leer detenidamente un estudio que ha pasado casi desapercibido. Se titula Reappraisal of Metformin Efficacy in the Treatment of Type 2 Diabetes y ha tenido como objetivo reevaluar el cociente beneficio/riesgo de metformina en el tratamiento de la DM2. Sus sorprendentes resultados, invitan a la reflexión. ¿Estamos ante el fin de un mito? Pasa y veamos juntos qué aporta este estudio… (más…)

(bit) Tratamiento del dolor neuropático: muchas preguntas y algunas respuestas

Esta semana se han publicado algunos artículos que nos han parecido especialmente interesantes. Uno de ellos es el publicado en Circulation con el título Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation, en el que los autores del RE-LY vuelven a la carga con un reanálisis de los datos obtenidos. Nada de particular si no fuera porque hacen una matización que afecta a la seguridad del paciente en relación a su edad y la dosis utilizada, que es nos ha parecido importante y que pone el acento sobre la prudencia que debe tenerse al comenzar a utilizar nuevos fármacos.

Otro artículo que nos ha cautivado se titula Assessing the Association of Pioglitazone Use and Bladder Cancer Through Drug Adverse Event Reportening  y ha aparecido en Diabetes Care. Ingenioso estudio que analiza (y confirma) la relación entre el uso de pioglitazona con el aumento del riesgo de sufrir un cáncer de vejiga, a través de las notificaciones de reacciones adversas registradas por la FDA. Dos apuntes rápidos: a pesar de las evidentes limitaciones metodológicas del estudio (por ejemplo, posible infranotificación de reacciones adversas) éste añade una nueva señal de la relación entre el uso de la glitazona y un tipo de tumor -que es el 4º más frecuente y la 9ª causa de muerte en los Estados Unidos- que está siendo investigada por las autoridades sanitarias de este país, tal y como comentamos en otro post. Quedamos a la espera de la decisión final adoptada y mientras, se impone la cautela y la recomendación de no forzar la marcha de un antidiabético que, a diferencia de lo que ocurre con metformina y algunas sulfonilureas (gliclazida, glimepiride y glipizida) se mueve en la periferia del tratamiento de la DM2.

Tampoco queremos dejar pasar la revisión del British Medical Journal titulada The assessment and management of insomnia in primary care que aborda un problema tan prevalente en atención primaria como el insomnio (un 30% de los pacientes tratados, según los autores). En un ameno formato de preguntas y respuestas, los autores ponen el acento sobre el diagnóstico (basado fundamentalmente en el historial clínico) y los problemas inherentes al tratamiento farmacológico tanto si usamos benzodiacepinas (dependencia, tolerancia) como si usamos antidepresivos sedantes (intoxicaciones graves en caso de sobredosis) antipsicóticos (aumento de peso) o melatonina (falta de eficacia).

No obstante todo lo anterior, hoy nos hemos centrado en el nuevo número del Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, más conocido como bit o nonosgustanlosRSS que, bajo el título Dolor neuropático y tratamiento. Muchas preguntas en el aire hace una soberbia revisión de este controvetido tema. Nos hemos remangado y hemos resumido en 10 puntos su contenido. Son éstos… (más…)