(N Eng J Med) Rosiglitazona: las lecciones que no hemos aprendido

Desde el último post que dedicamos a rosiglitazona, han pasado muchas cosas. Sin ir más lejos, en los últimos días Circulation ha publicado, bajo el epígrafe Implications of Contemporary Trials, tres artículos sobre los efectos del control intensivo de la glucemia o la presión sanguínea y de la terapia hipolipemiante combinada sobre el riesgo cardiovascular en el ámbito del estudio ACCORD, con el correspondiente editorial. Mientras que en su revista hermana, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes un estudio observacional retrospectivo analizaba la seguridad relativa de las dos glitazonas y sus resultados eran, así mismo, convenientemente comentados. No obtante todo lo anterior, hoy nos vamos a centrar en lo que nos ha parecido más relevante: la decisión del panel de expertos de la Food and Drug Administration de  recomendar que este polémico fármaco permanezca en el mercado, tras dos maratonianas reuniones cuyo resultado más visible ha sido, de momento, la inmediata toma de posición de diversas agencias, como EMEA, AEMPS o AHRQ, por poner ejemplos cercanos. Pero ¿cómo fue la reunión de los 33 hombres con piedad de la agencia norteamericana?Para darnos su visión de la cosa, Rosen, uno de los presentes y uno de los que votó a favor de la continuidad de la tiazolidindiona, ha publicado en The New England Journal of Medicine un artículo que con el título Revisiting the Rosiglitazone Story. Lessons Learned, nos da algunas claves interesantes. Vamos a ver cuáles son…

– En primer lugar, hoy sabemos que los partidarios de retirar rosiglitazona del mercado ganaron la votación (12 votaron por la retirada, 10 votaron por un control más estricto de las prescripciones, 7 por añadir nuevas alertas de seguridad, 3 no creyeron necesarios hacer cambios adicionales e, increíblemente, hubo un participante que se abstuvo). Eso sí, las interpretaciones que se le pueden dar a este resultado, son muchas y muy diferentes.

– Desde la última vez en que, allá por 2.007, la FDA tuvo que decidir qué hacer con rosiglitazona (añadiendo una alerta de seguridad o black box en su ficha técnica), han aparecido 3 líneas evidenciales sobre la seguridad cardiovascular de rosiglitazona que centraron la reunión: dos meta-análisis que han demostrado, entre otras cosas, que el riesgo de sufrir un IAM era entre un 30 y un 80% superior entre los pacientes que tomaban este fármaco que entre los tratados con placebo; datos procedentes de estudios observacionales que proporcionaron un mayor respaldo a las estimaciones de riesgo y otros procedentes de nuevos ensayos clínicos sobre la seguridad de pioglitazona.

– Rosen confiesa que ha sido sólo en los últimos años cuando se ha tenido una mayor y mejor comprensión de la farmacología de las tiazolidindionas y porqué pio y rosiglitazona, compartiendo mecanismo de acción, tienen un distinto perfil de riesgo.

– La primera alerta de seguridad no ha afectado la prescripción de rosiglitazona, que se ha mantenido estable en los EE. UU. (unos 70.000 pacientes la tomaban el año pasado).

– El autor no desaprovecha la ocasión para atizarle a la EMEA recordándonos que la FDA no autorizó el estudio RECORD por su diseño (abierto, no ciego) y que, en la discusión sobre su contenido, planeó un profundo escepticismo sobre sus resultados por los sesgos inherentes al patrocinio y la integridad de los datos. Dicho de otra forma: los estudios postcomercialización, si tienen un diseño inadecuado son incapaces de revelar los riesgos asociados al uso de los medicamentos estudiados. Y el RECORD, es un buen ejemplo de ello.

– Un último aspecto a destacar es la llamada de atención sobre las variables de resultado utilizadas en los estudios postcomercialización: como se señala en el artículo, las variables subrogadas o intermedias, como las relacionadas al control glucémico y no las orientadas al paciente, hacen difícil centrar la discusión sobre el coeficiente beneficio-riesgo de los fármacos.

Comentario: reconocemos que nos equivocamos cuando supusimos que rosiglitazona estaba acabada. Nada más lejos de la realidad. Increíblemente sigue viva y coleando. Porque increíble resulta que un fármaco indicado en la DM2 -cuya principal causa de morbimortalidad son las complicaciones vasculares-  y que no sólo no disminuye el riesgo de padecerlas, sino que lo incrementa de forma significativa, no haya sido retirado por las agencias reguladoras. El artículo de Rosen nos da pistas de cómo es la vida en éstas: acusaciones veladas de indolencia a la EMEA, tipos que se abstienen en las votaciones aunque les pongan delante los datos de la tabla 2 y balones fuera, como pedir que se implante un consentimiento informado, poniendo así la pelota en el tejado del paciente. Dejando de lado las decisiones corporativas también es llamativa, a la luz de lo que hoy sabemos, la pasividad de algunos clínicos que en su laissez faire, mantienen un tratamiento de dudoso coeficiente beneficio-riesgo, cuando hay opciones mucho más ventajosas para el paciente. Terminamos cambiando el título al artículo del New England: en el caso de rosiglitazona hay muchas lecciones que no hemos aprendido; sin referirnos a la pertinencia de estudios como el ACCORD, al uso de variables orientadas a la enfermedad y no al paciente en una enfermedad como la DM2 o a las escandalosas acusaciones de los senadores Baucus y Grassley en la carta que dejó a la FDA a los pies de los caballos, para nosotros, desde una perspectiva clínica, lo primoridal es garantizar que los medicamentos que toman nuestros pacientes son seguros. Para ello hace falta tener una percepción realista de los riesgos, una opinión formada sobre el lugar en la terapéutica de las múltiples opciones de las que disponemos y decisión para modificar los tratamientos cuando sea necesario. Ojalá que este post te sea útil en esta titánica tarea.

7 comentarios

  1. COMENTARIO ACERTADO A MI PARECER. ME CONFUNDE EL HECHO DE QUE LA ROSIGLITAZONA HA SIDO MIRA DE TANTA POLEMICA POR SU AUMENTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR COMO SI FUERA LA UNICA HERRAMIENTA EN EL PACIENTE DIABETICO, PUES RECORDEMOS LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA COMBINACION DE METFORMINA CON LAS INCRETINAS QUE ES UNA OPCION BASADA EN EVIDENCIA QUE NO HA DADO MAYOR POLEMICA Y FINALMENTE SI HA LOGRADO REDUCIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR. NO ENTIENDO PORQUE TANTA INVERSION ECONOMICA Y CIENTIFICA PARA UN FARMACO COMO LA ROSIGLITAZONA

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  2. Hola, Diego:
    Gracias por tu comentario. En el caso de rosiglitazona se mezclan muchos elementos para la polémica. Está, como tú apuntas, la seguridad y eficacia del fármaco. Pero las investigaciones del Senado de EE. UU. han descubierto muchas cosas turbias en el desarrollo e investigación del fármaco. Y allí este tipo de cosas, no se perdonan. En cuanto a los nuevos antidiabéticos, tenemos unas cuantas lecturas pendientes. A ver si en próximas fechas ordenamos las ideas y damos unas pinceladas al panorama actual de la diabetes.
    Un saludo.

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  3. […] Circulation ha publicado, bajo el epígrafe Implications of Contemporary Trials, tres artículos sobre los efectos del control intensivo de la glucemia o la presión sanguínea y de la terapia hipolipemiante combinada sobre el riesgo cardiovascular en el ámbito del estudio ACCORD, con el correspondiente editorial. Mientras que en su revista hermana, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes un estudio observacional retrospectivo analizaba la seguridad relativa de las dos glitazonas y sus resultados eran, así mismo, convenientemente comentados. No obtante todo lo anterior, hoy nos vamos a centrar en lo que nos ha parecido más relevante: la decisión del panel de expertos de la Food and Drug Administration de  recomendar que este polémico fármaco permanezca en el mercado, tras dos maratonianas reuniones cuyo resultado más visible ha sido, de momento, la inmediata toma de posición de diversas agencias, como EMEA, AEMPS o AHRQ, por poner ejemplos cercanos. Pero ¿cómo fue la reunión de los 33 hombres con piedad de la agencia norteamericana?Para darnos su visión de la cosa, Rosen, uno de los presentes y uno de los que votó a favor de la continuidad de la tiazolidindiona, ha publicado en The New England Journal of Medicine un artículo que con el título Revisiting the Rosiglitazone Story. Lessons Learned, nos da algunas claves interesantes. Vamos a ver cuáles son… os remito al blog https://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/08/31/n-eng-j-med-rosiglitazona-las-lecciones-que-no-hemo… […]

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