(Ann Intern Med) Efectividad comparada de metformina vs sulfonilureas en DM2

Mientras en España el debate en torno a la prescripción de medicamentos se centra en si debemos de pagar o no 1 euro por receta, en Escocia el NHS Scotland acaba de publicar un documento de gran interés titulado Appropriate Prescribing for Patients and Polypharmacy Guidance for Review of Quality, Safe and Effective Use of Long-term Medication cuyo objetivo es mejorar la atención sanitaria reduciendo el riesgo de sufrir una reacción adversa asociado a la polifarmacia. La guía se estructura en 3 apartados, del cual destacamos el segundo, que pone nombre a los medicamentos considerados de alto riesgo para los ancianos, señala las asociaciones peligrosas o nos muestra en una sencilla tabla el riesgo anticolinérgico relativo de algunos de los fármacos más utilizados. Indispensable para revisar de forma estructurada la medicación de los pacientes polimedicados,  la guía nos descubre Ian TheAlliance, que pretende dar voz a los pacientes crónicos y que cuenta con un canal propio en YouTube orientado a potenciar el autocuidado de este amplísimo colectivo, en lo que nos parece una estrategia tan valiente como honesta en el marco de un sistema sanitario público.

Pero no solo de guías vive el hombre. En Atención Primaria, se ha publicado un estudio del uso que hacen los pacientes de Internet como fuente de información sobre salud y su influencia en la relación médico-paciente. Del estudio -hecho mediante una encuesta a pacientes que acudían a un centro de salud madrileño por cualquier causa- destacamos varios aspectos: que el uso de Internet en el ámbito sanitario es algo común (61% de la muestra) sobre todo entre los más jóvenes (83% en el grupo de 23-44 años) que la Red tiene la capacidad de modificar los hábitos de vida -precisamente entre los más jóvenes- y que, lejos de minar la autoridad del médico, es una herramienta que aumenta la participación del paciente y refuerza su papel, por lo que puede ser un interesante aliado en la consulta. El mensaje es claro: Internet vino para quedarse y -todos- profesionales sanitarios y servicios de salud deben adaptarse a la nueva realidad. Internet en la consulta no es un lema vacuo. Es una necesidad…

Pero hoy queremos hacer una breve reseña de un estudio comparativo del impacto de sulfonilureas  y metformina en monoterapia sobre los episodios cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con DM2. Es éste…

Metodología: estudio de cohortes retrospectivo realizado con pacientes (n=253.690) que iniciaban el tratamiento de su diabetes con metformina (n= 155.025) o una sulfonilurea (n= 98.665). Se excluyeron los pacientes con alguna nefropatía o una enfermedad grave. La variable de resultado principal fue una combinada de hospitalización por IAM o ACV o muerte. El ajuste de los resultados se hizo en base a características demográficas, tratamiento farmacológico, colesterol, HbA1c, niveles de creatinina, presión arterial, IMC, utilización del sistema sanitario y patologías concomitantes.

Resultados: la diferencia de las tasas de incidencia ajustadas fue de 2,2 (IC95% 1,4-3,0)  más episodios cardiovasculares con las sulfonilureas por cada 1.000 personas y año, que con metformina, mientras que  la razón del riesgo ajustada fue de 1,21 (IC95% 1,13-1,30). Excluyendo las muertes, dicho parámetro fue de 1,16 (IC95% 1,06-1,25).

Conclusión de los autores: en comparación con metformina, el uso de sulfonilureas como tratamiento inicial de la diabetes se asoció con un aumento del riesgo de sufrir un episodio cardiovascular o morir.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare Research and Quality y U.S. Department of Health and Human Services.

Comentario: muchos podéis pensar -con motivo- que este enorme estudio observacional llega con décadas de retraso. Durante esas décadas las sucesivas sulfonilureas comercializadas han laminado a metformina, fármaco que, al inicio de nuestra carrera profesional, era de prescripción residual, injustamente marcado por el miedo a la acidosis láctica, reacción adversa que fulminó a fenformina -otra biguanida-. Mientras tanto, las sulfonilureas se han vendido durante años por millones de dosis a precios elevados y sin la competencia de los genéricos.

El estudio de hoy investiga de forma directa el cuore de la cuestión. Lejos de los absurdos estudios del impacto sobre la HbA1c que inundan ad nauseam las revistas científicas, se plantea una cuestión que tú, como profesional de la salud o diabético (o ambas cosas) tienes verdadero interés por contestar: ¿cuál es la efectividad comparada de sulfonilureas y metformina sobre variables de resultado cardiovascular o la mortalidad? La respuesta es clara: la diferencia es modesta, pero clínicamente relevante ya que el riesgo relativo asociado al uso de sulfonilureas es un 21% mayor -en relación a las variables mencionadas- en comparación con metformina. O dicho de forma más clara: se producirían 2,2 episodios cardiovasculares o muertes adicionales (con un IC95% 1,4-3,0) por cada 1.000 personas tratadas y año.

Estos resultados confirman las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia y señalan a metformina como la piedra angular del tratamiento de la DM2 siempre y cuando no esté contraindicada. Las sulfonilureas pueden ser más cómodas pero son menos efectivas en una enfermedad crónica tan grave como la DM2. Y del resto de los fármacos existentes, mucho nos tememos que tendremos que esperar décadas antes de tener pruebas en uno u otro sentido. Parece que este tipo de investigación queda relegada al patrocinio público, pero en otros países. Que nosotros estamos con lo del euro por receta…

6 comments

  1. Efectivemente, tanto para para confirmar la efectividad de los medicamentos, como para contrastar el efecto verdadero de determinados fármacos “preventivos”, como por ejemplo los hipolipemiantes, es necesario que desde el sector público se impulsen los adecuados diseños observacionales; pero como bien “dices”, esto lo harán otros (paises), que nosotros estamos con el euro por receta, con una nefasta política de precios y con otras cuestiones del “saber”, que nos impiden sacar el deseado jugo a las magníficas herramientas de las que disponemos, como la historia clínica electrónica que, por otra parte, ha supuesto una importante inversión económica.
    No se si pies, pero desde luego, poca cabeza.
    Gracias por tus publicaciones Carlos.

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    1. Ay, si la historia clínica con todos sus aliños se utilizara -como hacen los británicos- para investigar resultados en salud!!! Otro gallo nos cantaría, sin duda. Pero no sé si eso lo verán nuestros ojos…
      Un abrazo.
      CARLOS

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  2. Carlos, gracias por tu blog. En relación a este post quisiera comentar que aunque es verdad que las sulfonilureas en general son menos protectoras, desde el punto de vista cardiovascular, que la metformina (santa metformina), no podemos olvidar que el tratamiento intensivo con ellas (ver UKPDS) obtuvo beneficios en los diabéticos, algo que todaví no han demostrado los IDPP-4. Además muchas veces tendremos que utilizar un tratamiento combinado. ¿Se hará un ensayo clínico comparando metformina+gliclazida con metformina+IDPP-4 evaluando resultados de interés clínicos?

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    1. Hola, Paco:
      Dudo que se hagan a corto plazo esos ensayos. En cuanto a los observacionales como éste son caros-carísimos pues implican años de seguimiento o mover los datos de centenares de miles de personas, lo cual es muy complejo. Y luego, no están libres de que algún sesgo nos haga la jugarreta…
      En relación a las asociaciones, yo no soy muy partidario de ellas salvo que se ajusten como un guante a las características del paciente. En caso contrario, prefiero dar las dos pirulas con las dosis perfectamente ajustadas y trabajar con el paciente para que, de forma participativa, se haga corresponsable del tratamiento. Lo demás es enredar para no llegar a ningún sitio…
      Gracias por tu aportación. Un saludo.
      CARLOS

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  3. Ufff…fantastico articulo!!!…Pero de tasas…algo deberiamos hacer…se quita la tasa turistica y se deja la sanitaria…iremos a hacer turismo cojos de salud”!!!!…No me entra en la cabeza esta y otras actitudes ilogicas que estan sembrando un futuro de personas “Asnos y Enfermos”…colectivo qur sobrepasa a los cronicos actuales

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