Combinaciones de medicamentos a dosis fijas: ¿son necesarias?

Hemos dado fin a nuestro periplo congresual de 2012 con sendas intervenciones en el 22 Congreso de la Samfyc donde impartimos un taller titulado Web 2.0 y uso de medicamentos en el que, a vista de pájaro echamos un vistazo sobre qué ha cambiado en Internet en la última década, cómo ha incidido la Web 2.0 en nuestro quehacer diario como personas, ciudadanos y profesionales de la Salud y vimos de forma somera los nuevos riesgos y oportunidades que las herramientas sociales ponen a nuestra disposición.

El último compromiso tuvo lugar en el 17 Congreso de la Sefap donde participamos en una ingeniosa fórmula de formación continuada denominada Plis Plas que, o mucho nos equivocamos, o ha sido un éxito por su agilidad y la calidad de los contenidos expuestos. En el post de hoy, os dejamos el guión que seguimos en una exposición -de apenas 6 minutos- en la que intentamos responder a la envenenada pregunta de si las combinaciones de medicamentos a dosis fijas son -o no- necesarias. Y ésta es nuestra respuesta…

Echando un vistazo a las combinaciones de medicamentos a dosis fijas recientemente comercializadas, hemos visto muchos viejos conocidos (simvastatina, clopidogrel, tamsulosina, buprenorfina…) que tras la pérdida de la patente y en un mercado muy maduro intentan recuperar la juventud perdida a través de lo que podríamos denominar un matrimonio de conveniencia. Responder a la pregunta de si estas combinaciones a dosis fijas son o no necesarias, implica distinguir entre la necesidad estrictamente terapéutica y la comercial.

En relación a la primera, estas combinaciones serían necesarias si demuestran que son más seguras, eficaces o adecuadas. Los conceptos de seguridad y eficacia entroncan directamente con el concepto de innovación terapéutica. Desde nuestra perspectiva, un fármaco es innovador cuando ha demostrado -como dijimos en nuestra intervención sobre la prescripción prudente- resultados clínicamente relevantes en estudios metodológicamente aceptables en los cuales se han investigado variables de resultado orientadas al paciente y no a la enfermedad. Revisiones como la que se publicó recientemente en el British Medical Journal inciden en que en los últimos años se ha producido una importante reducción en el número de fármacos nuevos comercializados. Esta disminución -que tiene lugar fundamentalmente a partir de 1997- no es tanto cuanti como cualitativa, de tal forma que según los autores, actualmente existe una crisis de innovación que consiste en que muchos medicamentos nuevos no superan desde una perspectiva clínica a los anteriormente existentes.

En referencia a la adecuación, de todos es sabido que existe un problema importante con la adherencia o, mejor dicho, con la falta de adherencia que algunos estudios cifran en torno al 40-50% en función de la patología y del tratamiento en cuestión. Esto es especialmente relevante en relación a las combinaciones a dosis fijas, pues uno de los principales argumentos utilizados para su promoción es, precisamente, que mejoran la adherencia a los tratamientos. Esta posible ventaja, debería ser demostrada en estudios ad hoc. Aún más, si profundizamos en el tema, comprobaremos que la adherencia no está ligada solo a factores relacionados con el tratamiento (como la complejidad posológica) sino a otros relacionados con la enfermedad (asintomática o no, crónica o aguda) las características del sistema sanitario (coordinación interniveles) del propio paciente (nivel de instrucción, motivación, condiciones físicas)  o de tipo socioeconómico (nivel de renta, red social). Por tanto, fiar la mejora de la adherencia (piedra angular de una asistencia sanitaria segura y eficaz en atención primaria) a una simplificación posológica es algo que se nos antoja simplista y condenado, per se, al fracaso. Por otra parte, si analizamos los informes de evaluación de este tipo de asociaciones, vemos cosas como las que tienen en la pantalla (diapo 7):  como norma general -hemos cogido solo 4 ejemplos, pero hay muchos más- no suponen avance terapéutico alguno y su precio encarece las opciones terapéuticas ya existentes.

En relación a la necesidad comercial, el fin de las patentes y la consiguiente lucha con los genéricos, impone que la defensa de la cuota de mercado y del precio del coste/tratamiento/día pase -entre otras estrategias- por la puesta a la venta  de asociaciones a dosis fijas que, no podemos obviar, además de no presentar ventajas desde una perspectiva clínica, pueden presentan potenciales inconvenientes, ligados a un aumento de los costes, la polimedicación innecesaria y los problemas relacionados con los medicamentos (efectos adversos, interacciones). Además, hay que tener presente que generalizar su uso supone limitar la flexibilidad y, en definitiva, adaptar el paciente al tratamiento -justo lo contrario de lo que debemos hacer en las patologías crónicas que solemos atender en atención primaria- y que la combinación de medicamentos en una misma formulación galénica requiere de una compatibilidad farmacocinética (por ejemplo, similar vida media) que no siempre se tiene en cuenta.

No obstante todo lo anterior, existen asociaciones a dosis fijas cuya utilidad parece no cuestionarse. Los ejemplos de amoxicilina y clavulánico, los anticonceptivos orales (estrógenos + progestágenos) y de determinados tratamientos para el Parkinson, la infección por el VIH o la tuberculosis -algunos recogidos en el Listado de medicamentos esenciales de la OMS- son casos de matrimonios bien avenidos cuya experiencia clínica se mide en décadas.

Finalizamos respondiendo a la pregunta que encabezaba esta ponencia: Combinaciones de medicamentos a dosis fijas ¿son necesarias? Como hemos visto, depende. Por ello, os animamos a acercaros a las asociaciones de forma desapasionada y objetiva, a escudriñar la evidencia que las avala y valorar cada caso. La necesidad, debe medirse desde la óptica del paciente y no de la cuenta de resultados de las empresas. Parece lógico. Parece fácil. Y sin embargo, todo es mucho más complicado…

4 comments

  1. Desde ayer en la comunidad de Madrid, habría que añadir una nueva necesidad para su prescripción en fármacos financiados: El euro por receta. Cuantos más fármacos en una sola combinación, más euros me ahorro, aunque ni esté comprobado, y al sistema le salga más caro.
    Sospecho que empezaremos a tener un nuevo frente de discusión (o no) con el paciente.
    ¿En Cataluña hubo aumento de este tipo de prescripción?
    Saludos y gracias por vuestro trabajo
    jpja9598

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    1. No había hecho la reflexión del impacto del euro por receta sobre la prescripción de asociaciones. Sería interesante ver, efectivamente, qué ha pasado en Cataluña. O lo que ocurre a partir de ahora en Madrid. No obstante, no debemos mezclar uso adecuado de medicamentos (prescripción prudente, en definitiva) con contención del gasto. Que no nos líen más…

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  2. Este mundo loco en lo que todo se repite…. Aún recuerdo en la Facultad de Farmacia cuando nos contaban que las asociaciones de fármacos se estaban dejando de lado por la dificultosa tarea de controlar las interacciones, y…. volvemos a monofármacos, y volvemos a asociaciones. Gracias Carlos por colgar tu PlisPlas.

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