Puzzle farmacoterapéutico con un protagonista: el paciente

Semana propicia para la infoxicación, palabro de moda al que dedicamos un post en su día y al que una conocida marca de haigas ha encontrado tratamiento por unos 40 mil pavos, según hemos podido ver en el blog de nuestros pediatras de cabecera. Como no todos llevaréis encima esta cantidad, hemos intentado ahorraros los problemas de liquidez seleccionando solo 3 artículos. Son éstos:

En el British Medical Journal, con el título Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder:systematic review and meta-analysis, se ha publicado un estudio que ha tenido como objetivo evaluar la evidencia sobre la eficacia y tolerabilidad comparativas del tratamiento farmacológico del TAG. Estudio con una compleja metodología (revisión sistemática + meta-análisis probabilístico bayesiano primario, que permitió clasificar los tratamientos según su efectividad + meta-análisis frecuentista secundario, para determinar el tamaño del efecto y las OR con el correspondiente intervalo de confianza) cuyos resultados tanto han escamado a nuestros amigos de Docencia Rafalafena y que, el editorialista de guardia, contextualiza con acierto: sin perder de vista las limitaciones metodológicas del estudio, la evidencia sugiere que fluoxetina y sertralina tienen algunas ventajas sobre otros fármacos en el tratamiento a corto plazo del TAG. No obstante, la debilidad de estos resultados dificulta extraer conclusiones claras. Además, según comenta, si aplicamos los criterios GRADE, la evidencia de la clasificación obtenida debe ser rebajada 2 o 3 niveles debido a los sesgos de publicación, las imprecisiones, inconsistencias y las comparaciones indirectas. ¿Tablas, en definitiva, o prueba fehaciente de que los fármacos tradicionales, esos que nadie promociona, no son -está claro- menos seguros o eficaces que los que se promocionan con métodos 1.0?

El segundo estudio, realizado con el patrocinio de la Agency for Healthcare Research and Quality y publicado en Annals of Internal Medicine bajo el título Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Including New Drugs and 2-Drug Combinations, es la primera revisión sistemática que analiza la efectividad y seguridad comparadas de todos los fármacos (excepto insulina) utilizados en DM2 en monoterapia o asociados. Actualización de una anterior, esta revisión no aporta resultados revolucionarios (vaso medio vacío) pero respalda lo que ya sabíamos del tratamiento farmacológico de la DM2 (vaso medio lleno). Esto es: hay poca evidencia de la eficacia relativa de estos fármacos a largo plazo -no digamos de los de reciente comercialización: gliptinas y agonistas del GLP-1-, la reducción de la HbA1c en monoterapia es similar en todos ellos, metformina reduce el peso en relación a sulfonilureas y glitazonas y el cLDL en comparación a pioglitazona, sulfonilureas y gliptinas (aunque el significado clínico es incierto),  causa menos hipoglucemias que las sulfonilureas y más diarreas que las glitazonas. Las implicaciones prácticas son claras: metformina continúa siendo el tratamiento de primera elección, y no hay una evidencia determinante para recomendar una asociación sobre otra en función del beneficio obtenido (salvo el precio, claro). Sobre las asociaciones, los autores nos advierten que el efecto aditivo de las asociaciones no se circunscribe -faltaría más- al control glucémico y afecta a la seguridad (efectos adversos y aumento de peso) lo que da idea -añadimos nosotros- de lo importante que es adaptar escrupulosamente el tratamiento a las características de cada paciente.

Como recordaréis, hace poco el NICE actualizó su guía de práctica clínica de hipertensión, con numerosas novedades que aquí comentamos. En relación a este tema, Archives of Internal Medicine ha publicado un meta-análisis reticular bayesiano que, con el título Antihypertensive Treatment and Development of Heart Failure in Hypertension, ha investigado en los ensayos clínicos controlados publicados recientemente (1.997-2.009) qué estrategia antihipertensiva es la más apropiada para prevenir la ICC. Según los autores, los resultados avalan el uso de diuréticos e inhibidores del eje renina-angiontensina (IECA y ARA-II) solos o combinados, como tratamiento preventivo de primera línea en pacientes hipertensos con riesgo de desarrollar una ICC, por encima de calcioangatonistas y beta-bloqueantes, e independientemente de la edad y sexo. Resultados muy interesantes que parecen ir en la dirección contraria a la guía del NICE. ¿Es así? Vayamos por partes, pues el editorial que acompaña al estudio nos da algunas claves: en primer lugar, con la importante excepción de α-bloqueantes, todos los fármacos son eficaces -en comparación con placebo- previniendo la ICC. En segundo lugar, hay que tener en cuenta que en un meta-análisis reticular hay comparaciones directas e indirectas. Y éstas influyen en los resultados de los diuréticos en mayor proporción que en los de calcioantagonistas e inhibidores del eje renina-angiontensina. En tercer lugar, aunque parece que vivimos el ocaso de los β-bloqueantes, no podemos olvidar que hay un grupo de pacientes -los que ya padecen una coronariopatía- en los que la eficacia de estos fármacos es especialmente importante. Y por último, no debemos perder de vista que las conclusiones varían en función de las variables de resultado consideradas. Así, si en vez de la ICC tenemos en cuenta los ACV, los calcioantagonistas -aunque no por mucho- copan el lugar más alto del podio.

Terminamos por hoy. De la lectura de estos estudios, parece deducirse que la cosa se complica. Creemos sinceramente que es todo lo contrario: la evidencia nos deja cada vez más claro que no tratamos enfermedades, sino enfermos, cada uno con sus características, sus patologías y sus preferencias. No nos vale pues, el café para todos. Realmente, nunca ha valido, pero ahora tenemos pruebas fehacientes de que, para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos, necesitamos seleccionar cuidadosamente los fármacos en función de nuestro paciente particular. Tarea ardua que, a nadie se le escapa, requiere de una continua actualización farmacoterapéutica y de un exhaustivo trabajo en equipo. ¿Para cuando unas pautas claras y comprometidas en el uso de los medicamentos? Para cuando a algunos empecinados se les caiga la venda y comprueben que, el precio de los medicamentos, no es, ni mucho menos la parte del león del problema. Es más, quizás sea parte de la solución…

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