(BMJ) Los retos que plantea el abordaje del dolor crónico

Challenge_crop380wHace unas semanas le pedimos a Mercè Monfar que tradujera para todos un editorial publicado recientemente en el BMJ que hace referencia a los retos que plantea en la actualidad el abordaje del dolor crónico y su trabajo es hoy el protagonista de un post que es antesala de otro en el que reseñaremos lo más importante que hemos visto en las redes sociales sobre este espinoso tema para tener el chuletario actualizado. Todo lo anterior, con el uso y abuso de los analgésicos en general y los opioides en particular de fondo y las nefastas consecuencias de la crisis de salud pública que éstos han generado (reconocida en países como los Estados Unidos, en España -de momento- silente). Los retos son muchos, pero necesitan urgentemente abordaje multidisciplinar que, desde la óptica de la seguridad del paciente y con las mejores evidencias disponibles, ponga orden en las recomendaciones de uso de unos fármacos tan eficaces como problemáticos. Nos referimos a esto…

“El dolor crónico es una experiencia individual de etiología multifactorial. Puede provocar un sufrimiento inesperadamente prolongado cuando, por ejemplo, una lesión inicial se transforma en una patología compleja. Un esguince de tobillo transitorio puede desembocar en un síndrome de dolor regional complejo que se prolongue meses o años; o un episodio de una semana de herpes zóster puede provocar una neuralgia posherpética con dolor invalidante durante meses o años. Además, el dolor crónico puede ser un síntoma acompañante de una enfermedad subyacente fundamentalmente irreversible, como artritis, estenosis espinal, o una factura por compresión producto de la osteoporosis en personas ancianas. El dolor crónico también puede ser el trastorno primario de enfermedades como la fibromialgia y la neuralgia del trigémino, de las cuales aún no se conoce la etiología ni el mecanismo.

En consecuencia, el dolor crónico es más que una extensión cronológica del dolor agudo y requiere distintos enfoques diagnósticos y estrategias de manejo. Así, herramientas diagnósticas como la radiografía y la RM son menos informativas para identificar su origen porque la intensidad del dolor crónico puede ser desproporcionada en relación con la causa subyacente. El dolor crónico suele estar asociado a trastornos coexistentes como ansiedad, depresión, pensamiento catastrófico y discapacidad; además, la efectividad de los fármacos empleados contra el dolor agudo puede disminuir con el tiempo debido a la tolerancia (como sucede con los opioides) o a un incremento de los efectos secundarios. El dolor crónico es un desafío único para los profesionales de la salud que exige una estrategia de manejo razonable y pragmática.

Hay que establecer expectativas realistas Manejar el dolor crónico es librar una «guerra», no una «batalla». Clínicos y pacientes deben enfrentarla con las expectativas correctas y desarrollar una estrategia a largo plazo con conciencia plena de la complejidad del problema. Los pacientes con diabetes no esperan conseguir un control tras un solo curso de tratamiento –esperan un plan a largo plazo que comprende dieta, ejercicio, medicación, educación y prevención. Los pacientes con dolor crónico (y sus médicos) deben establecer un enfoque polifacético a largo plazo de forma análoga. Las expectativas poco realistas de un «arreglo rápido» pueden convertirse en una fuente yatrogénica de ansiedad para los pacientes y derivar en medicaciones y escaladas de dosis innecesarias (incluida la prescripción excesiva de opioides), o bien en intervenciones por exceso de celo (tales como cirugía o bloqueos nerviosos superfluos) por parte de clínicos en busca de beneficios a corto plazo.

Debemos reconocer las limitaciones de los analgésicos Los analgésicos de uso común tienen limitaciones importantes cuando se aplican al dolor crónico. Por ejemplo, el uso prolongado del paracetamol puede provocar alteraciones de la función hepática que son exacerbadas por el consumo concurrente de alcohol, y los AINE se relacionan con efectos secundarios renales, gastrointestinales y cardiovasculares potencialmente graves. Los opioides se han utilizado cada vez más en muchos países durante varias décadas, en particular en los EE. UU. Sin embargo, aparte de los efectos secundarios bien conocidos tales como estreñimiento y sedación (sobre todo en personas mayores), el tratamiento a largo plazo con opioides también puede producir tolerancia, hiperalgesia, adicción y mal uso.

Estos serios problemas son el núcleo de la actual y bien publicitada «crisis de opioides» en los EE. UU., que incluye un empeoramiento de la sobreprescripción y un aumento en las tasas de muerte por sobredosis. Una prescripción de opioides no debe ser la piedra de toque de lo adecuado de los planes de manejo del dolor individuales. Los opioides pueden y deben usarse cuando estén indicados, pero un plan sin opioides no se debe considerar incompleto o inferior.

La idea de una estrategia integral para el manejo del dolor es ahora más valiosa que nunca. Los clínicos de atención primaria, cirujanos y médicos de urgencias están en el frente del manejo del dolor, y tienen una función fundamental en el inicio y desarrollo de una estrategia a largo plazo que incluya la derivación rápida a los especialistas del dolor. Otros elementos clave de un plan de manejo integral son el tratamiento del trastorno subyacente, el uso de múltiples fármacos (relajantes musculares, antidepresivos, anticonvulsivos y agentes tópicos, junto con los analgésicos convencionales) para optimizar la efectividad y reducir al mínimo los efectos secundarios; la incorporación de intervenciones psicológicas y terapia física; y la consideración de enfoques integrativos como la acupuntura y terapia cuerpo-mente.

Es útil recordar que el dolor es una señal de alarma y que su funcionamiento adecuado es necesario para nuestra supervivencia. El propósito del manejo del dolor crónico no es eliminar la señal de alarma sino ajustar su umbral de manera que la señal no se dispare inadecuadamente. Puede que este objetivo, que ha sido objeto de décadas de esfuerzo en la investigación del dolor, sea el reto máximo en el manejo del dolor crónico.”

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7 comments

  1. Excelente entrada Carlos, pero me gustaría hacer una matización. En mi medio, los “especialistas del dolor” se encuentran en las Unidades del Dolor que son llevadas por anestesistas. Estas Unidades atienden medicalizando e incorporando altas dosis de opioides y de psicofármacos que multiplican los efectos secundarios y las interacciones. No sé si esta situación está generalizada en todo el Estado pero, lo cierto es que me pienso varias veces antes de enviar pacientes a estos “especialistas del dolor”. Sería bueno que en las Unidades se planteara una visión integral de los pacientes, como también sería bueno que fueran verdaderas unidades multiprofesionales

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    1. Hola Pepe:

      Mi experiencia tampoco es positiva y, como tú, he visto unidades del dolor en las que se promueve un uso poco adecuado de medicamentos tan eficaces como peligrosos, lo que provoca continuamente choques con los profesionales de atención primaria. Este es un tema de gran trascendencia para los pacientes y, como tú, pienso que merece la pena retomarse pues, hasta donde alcanzo a ver, no están cumpliendo el cometido para el que se crearon. Pero claro, reconozco que esto es solo mi opinión y, al parecer, en el Reino Unido, la historia es otra.

      Un saludo y gracias por tu comentario.

      CARLOS

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