¿Qué fue de los coxibs?

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Corría el año 1989 cuando el grupo granadino 091 publicó Doce canciones sin piedad, entre las que destaca Qué fue del siglo XX una auténtica joya (otra) que aún se oye en algunas emisoras y cuyo estribillo aún tarareamos de vez en cuando. Nos hemos acordado de los cero al leer esta mañana un editorial del BMJ sobre el regreso del rofecoxib al mercado, la superaspirina que MSD comercializó una década después de que Doce canciones sin piedad lo vendiera todo.

Los más viejos del lugar recordarán que este primer coxib (a cuyo rebufo aparecieron otros: celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, parecoxib y valdecoxib) se autorizó en España para el alivio sintomático de la artrosis, con un precio estratosférico que la promoción justificaba por el ahorro de la gastroprotección. Aunque ni por ésas salían las cuentas.

Los más jóvenes del lugar han de saber que eran tiempos en lo que los efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los AINE estaban en el centro del debate y en los que otros, tan graves o más, como los renales o los cardiovasculares, estaban por aparecer en todo su esplendor.

Eran tiempos (porque estamos seguros de que esto ya no ocurre) en los que muchos pacientes tomaban AINE a diario, algunos a altas dosis, otros, varios de forma simultánea y los más lo hacían durante años, lustros o décadas.  Mientras, los profesionales sanitarios discutíamos -sin ponernos de acuerdo- si la clave, en términos de seguridad, estaba en la selección (coxibs vs no coxibs) o había que ampliar el foco sobre el problema. Nosotros dimos nuestra opinión sobre el particular en un post que por viejuno no ha perdido vigencia.

Al calor del éxito inicial conseguido, el rofecoxib intentó hacer bola extra ampliando las indicaciones a la migraña, la prevención de pólipos en el colon o la progresión del Alzheimer, entre otras, construyendo un auténtico coloso de ventas que tenía los pies de barro: pronto los problemas de seguridad eclosionaron y dejaron a la estrella de MSD en la cuneta farmacoterapéutica. En España fue Laporte quien mejor lo contó como preludio a un desafortunado culebrón que hace que en el laboratorio aún se refieran al Vioxx como ese medicamento del que usted me habla.

Pero de la cuneta también se vuelve, como cuenta el editorial del BMJ citando otros casos como el de la talidomida (o el del bupropión, añadimos nosotros) lo cual es una buena noticia (sobre todo para  los hemofílicos, población a la que ahora se dirige) si -como señalan Ross y Krumholtz en su artículo- las cosas, en esta ocasión, se hacen adecuadamente.

El caso es que han pasado los años y tras la desaparición del rofecoxib los ecos del tsunami pusieron la seguridad de los medicamentos -en general- y de los AINE -en particular- en el mapa y del ejército inicial de coxibs sólo quedan 3 en el mercado patrio: celecoxib, etoricoxib y parecoxib. Éste es de uso hospitalario y está indicado en el dolor postquirúrgico en adultos ya que ha demostrado -pásmense ustedes- que es más eficaz que el agua para inyectables.

Del etoricoxib -también de MSD– y con el que se rozó el tropezón en la misma piedra, cabe destacar que su ficha técnica recoge un extenso  número de contraindicaciones entre las que sobresalen una PA >140/90 mm Hg no controlada adecuadamente y la presencia de una cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular establecidas.

En cuanto al celecoxib, algunos personajes taimados del panorama farmacoterapéutico aseguran que debe su supervivencia a que es el menos selectivo de todos los COX-2, como puede verse en la imagen. Imagen que, por otra parte, deja a las claras que la clasificación de los AINE en base a su selectividad por las isoformas de la ciclooxigenasa tiene el amargo regusto que dejan los argumentos farmacológicos retorcidos para la ocasión por los chicos de marketing y que con tanta facilidad, pese a las advertencias de la prescripción prudente, nos deslumbran.

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Los anticuerpos que la FDA creó tras la crisis del rofecoxib hicieron que la agencia reguladora norteamericana subiera el nivel de exigencia y, de hecho, en 2004 llegó a pedir a Pfizer que retirara parte de la publicidad del celecoxib. Calmadas las aguas, hoy este AINE vive una plácida madurez de la que nos llegan ecos desde nuestras antípodas. Efectivamente, en Nueva Zelanda se ha vuelto a financiar, después de muchos  años y nos hemos enterado gracias a que el país de los kiwis cuenta con una de las mejores fuentes de información farmacoterapéutica que hay en la actualidad.

En uno de sus últimos boletines, hace un detallado análisis del fármaco que concluye con el siguiente párrafo: Celecoxib is the recommended NSAID in patients at risk of gastrointestinal bleeding and is less likely to cause NSAID hypersensitivity reactions mediated by inhibition of COX-1, compared with the non-selective NSAIDs. There appears to be no clinical difference between celecoxib and the non-selective NSAIDs in terms of analgesia and the risk of cardiovascular and renal adverse events is similar. As with other NSAIDs, the risk of adverse effects associated with celecoxib can be minimised by prescribing the lowest effective dose, for the shortest possible time, and reviewing the need for ongoing use at every consultation. 

Si no te apetece leer en inglés, no problem. Échale un vistazo a la tabla  que acompaña al texto:Captura.JPG

Efectivamente: igual eficacia analgésica que otros AINE, mismo riesgo cardiovascular, menos complicaciones gastrointestinales, los mismos problemas renales y menos reacciones de hipersensibilidad, lo que haría que fuera una buena elección para pacientes con riesgo cierto de sufrir complicaciones en el aparato digestivo. Y todo ello, a un precio que duplica la media del subgrupo.

Colofón El post de hoy queremos dedicarlo a todos los compañeros que, durante los últimos 25 años, han hecho que INFAC sea una de las mejores fuentes de información farmacoterapéutica que conocemos. En él hemos glosado el nacimiento, muerte ¿y resurrección? de un conjunto de fármacos que gozaron del favor de los años más locos de la promoción de la industria farmacéutica.

Apagados los focos de la misma y visto en retrospectiva, deberíamos preguntarnos qué hemos aprendido cada uno de nosotros de esta experiencia. Ahora nos enternece ver al abuelo celecoxib, antaño bota de oro en la liga de los AINE, chupando banquillo y reducido a un fármaco más, uno más, entre las opciones disponibles. Con sus ventajas -como hemos visto- y no menos inconvenientes que los otros integrantes de su extenso equipo. Teniendo en cuenta que menos riesgo no significa ningún riesgo, podríamos preguntarnos por qué hemos de pagar el doble por él o el triple, en el caso del etoricoxib.

Más importante nos parece preguntarnos si, riesgos aparte, el paciente al que se lo recetamos lo necesita actualmente, si está tratado con la mínima dosis eficaz, tuvimos en cuenta la extensa lista de contraindicaciones cuando lo prescribimos o si nos hemos acordado de reevaluar en el último año la función renal y hepática.

Qué fue del siglo XX, nos espetaban los 091 desde el vinilo hace casi 30 años. La respuesta,  la encontramos en el estribillo: Ya se han quedado atrás. O al menos ésa es la sensación que nos queda al leer otro boletín del neozelandés bpac sobre el papel de los AINE en el tratamiento del dolor en la artrosis. Pero ésta, amigo lector, es otra historia…

 

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