(SIGN) Guía de tratamiento del dolor crónico no oncológico en atención primaria

CompañíaHace unos días Rafa Bravo dedicaba en su blog un homenaje a Des Spence, médico general británico al que hace tiempo seguimos en Twitter y cuyos artículos en la sección From de frontline del British Medical Journal suelen ser directos y provocadores. Uno de ellos, titulado Bad medicine: the rise of duloxetine llamó nuestra atención hace semanas. Y más aún, la descarnada respuesta de Andrew Moore et al. que ha tenido la oportuna réplica del autor del artículo. Recomendamos la lectura de los sesudos argumentos de Moore y los suyos y de los postulados de Des, quien se centra en el rápido auge de duloxetina -un antidepresivo más- para iniciar un intenso debate sobre el dolor y su tratamiento (o medicalización).

Todo lo anterior tiene que ver con el tema de hoy, en el que vamos a echarle un vistazo a la guía que publicó el Scottish Intercollegiate Guidelines Network el pasado mes de diciembre con el título Management of chronic pain. Como suele ser marca de la casa, la guía se presenta en varios formatos y está acompañada de material de apoyo, de gran interés para los profesionales de atención primaria y para los pacientes. Y ya, sin más dilación, vamos a ver lo más relevante de su contenido…

Estructura de la guía: la guía está constituida por 13 capítulos y 5 anexos. El grueso de su contenido se centra en la evaluación y el plan de cuidados y, sobre todo, en el tratamiento (farmacológico, psicológico, con terapias complementarias y fitoterapia) sin descuidar los aspectos formales, como el dedicado a la elaboración de la guía y su implementación.

Objetivos y usuarios: el objetivo fundamental de esta guía de práctica clínica es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia actual para evaluar y abordar el dolor crónico no oncológico en pacientes tratados en atención primaria. Por ello, está dirigida tanto a profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, anestesistas, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, reumatólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras) como a pacientes, cuidadores y organizaciones de voluntarios interesadas en el tema.

Tratamiento farmacológico: se aborda la evidencia que respalda el uso en dolor crónico no oncológico de AINE (orales y tópicos) paracetamol, capsaicina, lidocaína y rubefacientes tópicos, opioides, antiepilépticos y antidepresivos, solos o asociados. En el anexo 2 se incluye la secuencia de evaluación, abordaje precoz y plan de cuidados para este tipo de pacientes; en el anexo 3 la secuencia de tratamiento para el dolor neuropático y en el 4 para el uso de opioides en dolor crónico.

Dolor neuropático: tras la oportuna evaluación, el tratamiento de primera línea lo constituyen amitriptilina y gabapentina (pregabalina, como alternativa a éstas). En un siguiente nivel encontramos al resto de los antidepresivos tricíclicos (imipramina, nortriptilina) los antidepresivos (duloxetina) y otros antiepilépticos (carbamazepina en neuralgia del trigémino). En un escalón superior se sitúan los agentes de administración tópica (lidocaína y capsaicina a bajas dosis) y por último, encontramos los opioides que, como hemos visto anteriormente, tienen un anexo propio que comentamos en el siguiente punto.

Opioides en dolor crónico: se establecen como de elección las vías oral y transdérmica y una dosis umbral de 180 mg/día de morfina oral o equivalente para derivar al especialista en dolor. Así mismo, se establecen 2 estrategias para iniciar el tratamiento: una basada en la selección de una dosis baja de una presentación de liberación sostenida y otra, en una de liberación inmediata, con el fin de titular la dosis antes de pautar una presentación de liberación sostenida. Por último, es importante tener presente el esquema de utilización de los opioides en dolor crónico en el que -no por casualidad- los aspectos preliminares (evaluación del dolor, del paciente, toma de decisiones compartida…) y la evaluación del tratamiento ocupan un lugar preeminente.

Y terminamos: hoy día contamos -afortunadamente- con un gran arsenal terapéutico para tratar un síntoma tan complejo como el dolor crónico. También contamos con muchas guías de práctica clínica (basadas o no en evidencias) que dan recomendaciones de uso que se atascan en la selección de tal o cual fármaco, la vía de administración y la dosis a utilizar. Si algo tiene de particular la guía del SIGN (a la que te invitamos que, AGREE en mano, evalúes y decidas por ti mismo si es digna o no de tu confianza) es que hace un abordaje integral del dolor crónico, incluyendo las opciones terapéuticas (farmacológicas o no) actualmente existentes y proponiendo estrategias en las que priman 2 aspectos fundamentales: la seguridad del paciente y la evaluación de los resultados. Su orientación eminentemente primaria y lo actualizado de su contenido la hacen un documento básico en la elaboración de los inevitables acuerdos interniveles que deben presidir las reglas del juego terapéutico entre los profesionales sanitarios del denominado primer nivel y los de hospital.

En su artículo sobre duloxetina Des Spence nos hablaba de miopía terapéutica, conflictos de intereses, medicalización y deslizamiento terapéutico, aspectos controvertidos que no están ajenos al tratamiento del dolor. El cruce de respuestas de este médico general y los especialistas del dolor deja entrever la complejidad de un síntoma con una definición tan vaga como subjetiva, los diferentes puntos de vista y las lagunas que, a pesar todo, tiene la evidencia. Quizás un poco de sentido común, aderezado de unas gotas de humildad y un toque de generosidad configuren la fórmula magistral necesaria para trabajar todos juntos en la misma dirección. De momento, Des -otro más- nos deja huérfanos de sus provocadores artículos. A cambio, el SIGN pone en nuestras manos una herramienta clave para superar desencuentros que, no por manidos, son menos dolorosos

10 comments

  1. Dolor crónico: desesperante para el que lo sufre y para los que intentamos paliarlo. Creo que no basta con la farmacología. Aquí más que en otros temas, ahondar en el psiquismo de la persona es crucial.

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  2. Nos hemos contagiado de muchos errores. Hemos basado el pilar de nuestra salud en los profesionales sanitarios, en los fármacos y en este grupo incluyo a todos/as. Hasta que no sientes un dolor neuropático, hasta que no sientes un dolor crónico y vives diariamente, en esa experiencia, no sabes realmente nada…..Ciertamente el psiquismo de la persona es crucial y atreverse a plantar cara a muchos juicios tambien. Sólo tomando las riendas de tu propio dolor, puedes lograr eliminarlo.Mientras andas en ese camino puedes hacer uso a una extensible gama de productos farmacéuticos, terapias alternativas, psicólogos, psiquiatras, etc…, pero no tratas realmente nada. Bien, si consigues disminuir o paliar en todo ese proceso, aunque realmente hace falta valentía para admitir lo equivocado que estabas, cómo profesional, cómo paciente y cómo individuo. Es condición humana que todos buscamos ayudar a quien sufre dolor e intentar que le sea más llevadero. Es condición humana saber que todos trabajamos para lograr el mismo objetivo y aun así, seguimos intentando demostrar que es lo mejor o lo más adecuado.No es condición humana la estupidez crónica, al pensar que la solución está en una combinación farmacológica. Si el dolor no externo a ti, nada externo podrá eliminarlo….Si hoy volviera a ejercer como enfermera, cambiaría muchas cosas en mi día a día.

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    1. Gracias por tu comentario, Vanessa:
      Opino como tú: el tratamiento farmacológico es sólo un apoyo en el abordaje del dolor. Pero éste ni empieza, ni acaba con los medicamentos. En ese sentido va el mensaje que quiero trasladar con la ilustración del post.
      Un saludo.
      CARLOS

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