(JAMA Intern Med) La evidencia no justifica las recomendaciones sobre dronedarona en 3 importantes guías de práctica clínica

naked_king_by_roni_yoffe-d314m2g1La semana pasada aludíamos en Sala de lectura a Des Spence, autor de un artículo –traducido en nogracias.eu- en el que comentaba la quiebra de una Medicina Basada en la Evidencia que la industria farmacéutica ha sabido parasitar convirtiéndola en una triste sombra de lo que inicialmente pretendió ser. Pero no seamos tan negativos, porque poco a poco van surgiendo artículos -algunos de los cuales hemos comentado aquí- que ponen al descubierto cuáles son las guías de práctica clínica dignas de desconfianza que hacen, con una metodología de baja estofa y, con los conflictos de intereses de sus panelistas por bandera, recomendaciones que nos alejan de un uso seguro y adecuado de los medicamentos.

Hoy le toca el turno a dronedarona, medicamento al que hemos dedicado dos posts en estas páginas (1 y 2y al que los problemas de seguridad han acechado desde su comercialización. Si aún la utilizas, te recomendamos la lectura del segundo de los artículos. Y si lo haces motivado por las recomendaciones de ciertas guías, te animamos a seguir leyendo. Hemos extraído algunos párrafos de la publicación aparecida en la sección Online first del JAMA Internal Medicine sobre este espinoso tema y éstas son sus sonrojantes conclusiones…

Antecedentes: dronedarona es un análogo de la amiodarona indicado en el mantenimiento del ritmo sinusal después de una cardioversión efectiva en pacientes adultos y clínicamente estables con FA paroxística o persistente. Por su perfil de seguridad debe prescribirse sólo después de que otras opciones alternativas de tratamiento hayan sido consideradas. Dronedarona no debe administrarse a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda ni a pacientes con episodios anteriores o actuales de insuficiencia cardiaca. Los principales estudios realizados con este fármaco quedan recogidos en la siguiente tabla. Como podemos ver, dichos estudios no investigan su eficacia en variables de resultado críticas y cuando lo hacen, los resultados son desfavorables.

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Las guías: la American Heart Association (2011), la European Society of Cardiology (2010) y la Canadian Cardiovascular Society (2011) recomendaron en sus respectivas guías el uso de dronedarona como un fármaco de primera línea en la prevención de recaídas en pacientes con una FA paroxística. Además, la ESC y la CCS la recomendaron para el control del ritmo cardíaco. Un punto de inflexión en la meteórica carrera del fármaco lo constituyó la publicación del estudio PALLAS que arrojó un exceso de mortalidad y ACV y un empeoramiento de la ICC en pacientes con una FA permanente, lo que motivó que FDA y EMA reevaluaran su coeficiente beneficio/riesgo y restringieran las condiciones de uso. Como consecuencia, en la actualización de las guías europea y canadiense se eliminó su recomendación en el control del ritmo cardíaco, pero se continuaron recomendando en la prevención de recaídas en FA paroxística.

Evaluando guías: los autores, checklist del IOM y AGREE en mano, procedieron a evaluar la calidad de las 3 guías publicadas antes del PALLAS y se compararon las recomendaciones proporcionadas por las mismas. Sus actualizaciones se evaluaron aparte. Los resultados quedan recogidos en la siguiente tabla:

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A la baja puntuación obtenida en cada uno de los 8 dominios evaluados (particularmente preocupante en los apartados 4 y 5) hay que añadir la presencia de conflictos de intereses de muchos autores con el laboratorio que comercializa dronedarona: 4 de 12 en el caso de la guía de la AHA; 19 de 34 en el caso de la CCS y 10 de 25 en la ESC. La historia se repite en el caso de las actualizaciones de las guías.

¿Tienen fundamento las recomendaciones? las tablas 1 y 3 muestran la cruda realidad de los resultados de dronedarona: mejor antiarrítmico que un placebo, no ha demostrado mejorar los síntomas de los pacientes, ni se puede excluir que aumente la mortalidad (13 muertes extra; IC95% -15 a 61 por cada 1.000 pacientes tratados). Además, es menos efectiva que amiodarona en la prevención de nuevas arritmias, tiene un complejo perfil de efectos adversos y es más cara que ésta. Para confirmar la incertidumbre sobre la seguridad de dronedarona, los autores llevaron a cabo un meta-análisis comparando la mortalidad por cualquier causa de dronedarona vs placebo. Los resultados son consistentes teniendo o no en cuenta los resultados del estudio PALLAS.

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Conclusión de los autores: las recomendaciones a favor del uso de dronedarona en el control de la frecuencia y el ritmo cardíaco de la FA no estuvieron, en base a la evidencia, justificadas. Aún así, las 3 guías recomendaron su utilización en la prevención de recaídas de la FA y 2 en el control del ritmo cardíaco. Y a pesar de los desfavorables resultados del estudio PALLAS, las actualizaciones de las guías perseveraron en sus recomendaciones.

Comentario: el estudio de hoy permite tanto a optimistas como a pesimistas sacar sus propias conclusiones. Éstos se echarán en brazos de un destructivo escepticismo y otros verán (veremos) la oportunidad de que autores independientes evalúen la pertinencia y rigor con la que se utilizan las evidencias para construir las recomendaciones que luego trasladamos a los clínicos.

Todo lo anterior nos ha recordado la fábula de El Rey desnudo, de Andersen. Tenemos famosísimos sastres que confeccionan trajes a medida y monarcas fatuos dispuestos a ver sólo lo que les conviene. Pero como en el cuento, la magia se desvanece cuando alguien pone un poco de cordura: con la evidencia en la mano, dronedarona es un fármaco marcado por un pobre coeficiente beneficio/riesgo que jamás ha justificado ni su precio ni su posición de ventaja en las guías comentadas. A pesar de los sastres de las sociedades de relumbrón y de quienes, con tanto entusiasmo, las patrocinan…

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