Fibrilación auricular

(BMJ) ¿Qué anticoagulante oral es mejor para prevenir un ACV en pacientes con FA?

EffortNo es habitual en este blog utilizar una interrogación como título, pero creemos que la ocasión lo merece porque la pregunta que hoy protagoniza la entrada seguro que da vueltas en la cabeza de muchos desde que, afortunadamente, las cumarinas tienen varias alternativas disponibles en el mercado.

Como sabes, fármacos como warfarina y acenocumarol han prestado (y siguen haciéndolo) un extraordinario servicio a muchos pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA) a los que se les administra para disminuir el riesgo de sufrir un ACV. La peculiar farmacocinética de las cumarinas, sus numerosas interacciones y la necesidad de una monitorización continua, entre otras, han hecho de estos fármacos una diana perfecta para el recambio terapéutico que parecía fácil de la mano de los novedosos anticoagulantes de acción directa (ACOD).

Años después de la puesta de largo de los ACOD en un -no lo olvidemos- jugoso segmento del mercado farmacéutico, seguimos sin tener claro qué ventajas reales tienen (si las tienen) respecto a las cumarinas y si podrían jerarquizarse en función de la evidencia que hay actualmente sobre su seguridad y eficacia. Para intentar aclarar esta cuestión, se ha publicado en el BMJ un ambicioso estudio que ha tenido como osado objetivo comparar la eficacia, seguridad y coste-efectividad de los ACOD en pacientes con FA. Nada más y nada menos. Así que nada, vamos a desguazarlo a ver qué conclusiones podemos sacar al respecto… (más…)

(JAMA) Lecciones de los estudios observacionales sobre los ACOD en FA: entre lo ideal y lo real

d2cd52782350f34a384c0ed1a5f1fee2Continuamos con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en pacientes con fibrilación auricular (FA) y para ello nos hemos fijado en un artículo de opinión en el que los autores extractan los resultados de los principales estudios observacionales postcomercialización realizados con este tipo de fármacos. Así que nos ponemos en modo chuleta y, de forma la forma más breve posible, pasamos a reseñar esta interesante publicación… (más…)

(Chest) Seguridad de los ACOD en pacientes con insuficiencia renal

hacer-equilibrioHoy vamos a retomar la senda de la anticoagulación oral con un estudio que ha tenido como objetivo evaluar la seguridad de los anticoagulantes de acción directa (ACOD) en pacientes con insuficiencia renal (IRC) y, más específicamente, en comparación con las cumarinas en relación a dos eventos de seguridad tan importantes como las hemorragias graves y los ACV hemorrágicos.

Tras su lectura, hemos llegado a la conclusión de que, sin duda alguna, estamos ante un tema de gran trascendencia clínica al que podríamos poner de fondo los acordes de Manzanita y la letra de Lorca: verde que te quiero, verde. Aunque quizás tus conclusiones tengan otro colorido, claro…  (más…)

(JAMA Intern Med) Prescripción de anticoagulantes orales en pacientes con FA y bajo riesgo de tromboembolismo

Less-is-More-21Hoy queremos dejar en la entradilla dos apuntes metodológicos. El primero, fruto de una serendipia, es sobre evaluación de guías de práctica clínica (una sana costumbre antes que confiar ciegamente en sus recomendaciones) porque al instrumento Agree le ha salido un competidor denominado iCAHE Guideline Quality Check List, pensado para aquéllos que no tienen el tiempo necesario para utilizar la metodología habitual y necesitan una herramienta de valoración más ágil. El iCAHE es una lista de comprobación de 14 preguntas desarrollado por el International Centre for Allied Health Evidence que se presentó hace un año en BMC Medical Research Technology en un artículo denominado Efficiente clinical evaluation of guideline quality: development and testing of a new tool y no conviene perder de vista.

El segundo apunte tiene que ver con la publicación en Annals of Internal Medicine de una extensión del PRISMA -herramienta de evaluación de revisiones sistemáticas y meta-análisis al que dedicamos en su día una entrada– para meta-análisis en red, que viene acompañada de un interesante editorial  cuya lectura también recomendamos.

Entrandoen materia, se ha publicado en JAMA Internal Medicine un estudio que aparece en la sección Letters bajo el epígrafe Less Is More que ha tenido como objetivo analizar la prevalencia de la prescripción de anticoagulantes orales en pacientes con bajo riesgo de sufrir un episodio tromboembólico. Pasa y lee sus conclusiones, porque constituyen, como dicen en el JAMA, un estupendo teachable moment… (más…)

(BMJ) Hemorragias gastrointestinales con los nuevos anticoagulantes orales vs warfarina

fosforoEn  el post  de la semana pasada hicimos referencia a un interesante estudio observacional, en que se comparaban los pacientes con FA tratados con una cumarina que habían sufrido un ictus y continuaban con el tratamiento, con los que se les cambiaban a dabigatrán y sus interesantes conclusiones, la más importante -a nuestro juicio- es que no parece que dicho cambio represente ventaja alguna en términos clínicos.

Esta semana, el BMJ ha publicado dos estudios más, así mismo de carácter observacional, sobre las hemorragias gastrointestinales asociadas al uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán y rivaroxabán) en comparación con warfarina, en pacientes con/sin FA. Así que pasamos a resumir su contenido y ver qué enseñanzas podemos extraer de sus resultado para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Comenzamos… (más…)

(Ann Intern Med) Riesgo de hemorragias graves asociado a AINE en pacientes con FA y tratamiento antitrombótico

OrangeSplotch SpanishHoy es el Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la mujer y no queríamos dejar pasar la ocasión de tener un recuerdo en Sala de lectura, para todas las mujeres -muchas, demasiadas, a tenor de las cifras de las ONU– que sufren una violencia que, generalmente, procede de un hombre. En nuestra Sociedad, el asesinato, la agresión física, la mutilación genital o el comercio de mujeres, constituyen una lacra que no hemos logrado aún erradicar pero, afortunadamente, son casos minoritarios. No obstante, existe una violencia más sutil y mucho más frecuente: el control, la intromisión continua en la vida cotidiana, la violencia verbal, la utilización de los hijos en común para extorsionar y, en definitiva, el acoso y derribo para lograr la sumisión y destrucción psicológica, ejercida por parejas o exparejas. Esta violencia, presente en muchos hogares españoles, es tanto o más difícil de erradicar que la física, aunque es tanto o más destructiva. Y ante esta forma de maltrato, tampoco podemos mirar hacia otro lado.

La semana pasada tuiteamos un interesante estudio publicado en Annals of Internal Medicine cuyo objetivo fue investigar el riesgo de sufrir una hemorragia grave en pacientes con fibrilación auricular con tratamiento antitrombótico que toman simultáneamente un AINE (cualquier AINE). Siendo éstos unos de los grupos farmacológicos más utilizados en ancianos y la FA la arritmia más prevalente en ellos, nos ha parecido necesario detenernos y ver qué aporta esta importante investigación. Pasa y descúbrelo con nosotros… (más…)

(Heart) Fibrilación auricular asociada al uso de ivabradina

peradw8eIvabradina (Corlentor y Procolarán; Servier) es un fármaco indicado, según su ficha técnica en el tratamiento sintomático de la angina estable crónica con ritmo sinusal normal o en la insuficiencia cardíaca, en pacientes adultos muy seleccionados. De típica prescripción en el ámbito hospitalario ivabradina -que fue autorizada por la Agencia Europea del Medicamento en 2005, pero que aún no ha recibido el plácet de la FDA- ha caído un par de veces en nuestra mesa en las últimas semanas por temas de seguridad. El primer contacto se produjo con el anuncio de la Agencia Europea de Medicamentos de que iba a  revisar su coeficiente beneficio/riesgo debido a los datos preliminares desfavorables -aún no publicados- del estudio Signify, ensayo clínico cuyo objetivo fue evaluar si ivabradina reduce la tasa de episodios cardiovasculares en pacientes con una coronariopatía, todo lo cual que motivó el envío de una carta de Servier a los prescriptores recordando las condiciones de uso adecuado de este medicamento.

Así las cosas, el segundo ha sido un meta-análisis publicado en Heart que ha tenido como objetivo cuantificar el riesgo de fibrilación auricular (FA) asociado a este medicamento. Sus sorprendentes resultados, así como las circunstancias que han rodeado la investigación merecen un alto en el camino. ¿Nos acompañas? (más…)

(JAMA Intern Med) La evidencia no justifica las recomendaciones sobre dronedarona en 3 importantes guías de práctica clínica

naked_king_by_roni_yoffe-d314m2g1La semana pasada aludíamos en Sala de lectura a Des Spence, autor de un artículo –traducido en nogracias.eu- en el que comentaba la quiebra de una Medicina Basada en la Evidencia que la industria farmacéutica ha sabido parasitar convirtiéndola en una triste sombra de lo que inicialmente pretendió ser. Pero no seamos tan negativos, porque poco a poco van surgiendo artículos -algunos de los cuales hemos comentado aquí- que ponen al descubierto cuáles son las guías de práctica clínica dignas de desconfianza que hacen, con una metodología de baja estofa y, con los conflictos de intereses de sus panelistas por bandera, recomendaciones que nos alejan de un uso seguro y adecuado de los medicamentos.

Hoy le toca el turno a dronedarona, medicamento al que hemos dedicado dos posts en estas páginas (1 y 2) y al que los problemas de seguridad han acechado desde su comercialización. Si aún la utilizas, te recomendamos la lectura del segundo de los artículos. Y si lo haces motivado por las recomendaciones de ciertas guías, te animamos a seguir leyendo. Hemos extraído algunos párrafos de la publicación aparecida en la sección Online first del JAMA Internal Medicine sobre este espinoso tema y éstas son sus sonrojantes conclusiones…

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(N Eng J Med) Edoxabán versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular

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Esta semana el BMJ Open ha publicado un estudio observacional  que ha vuelto a asociar el uso de estatinas con un incremento importante del riesgo de desarrollar DM y superior a otros fármacos prescritos para modificar el riesgo cardiovascular de los pacientes. Estos resultados van en la línea de lo que ya se sabía y han sido corroborados en el sumario de la evidencia aparecido en JAMA sobre el uso de estatinas en prevención primaria, cuya lectura recomendamos para tener a mano los impresionantes datos del incremento de prescripción (y de ventas) registrados en EE. UU. o Reino Unido en los últimos años. Dichos resultados dejan cada vez más clara la necesidad de una estricta evaluación del riesgo individual del paciente pues, como se observa, el riesgo de provocar una diabetes es superior, tras 5 años de tratamiento, que el de disminuir la mortalidad. De la modificación de hábitos de vida, la perspectiva colesterolocéntrica y la eficiencia, ni hablamos. Hoy, no toca.

Imagen1De lo que sí queremos hablar es de edoxabán, un nuevo anticoagulante oral (inhibidor directo del factor Xa, como apixabán, como rivaroxabán, como fondaparinux) que ha sido protagonista de un extensísimo ensayo clínico (n=21.105 pacientes) publicado en The New England Journal Of Medicine cuyo nombre de guerra es ENGAGE AF-TIMI 48.  Pasamos a diseccionar su contenido…

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(Eur Heart J) ¿Aumenta digoxina la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular?

wallpapers-christmas-simpsons-1024Confesamos que tenemos la vertiente 2.0 hecha unos zorros: El Rincón de Sísifo caído desde hace días y sin tiempo ni ganas de dedicar una tarde a trasladarlo de servidor. Y Sala de lectura, sin lecturas ni escrituras. Pero esto es así: los blogs -como los perros- se acaban pareciendo a sus amos y ahora estamos en plena fase de reorganización personal y profesional. Y, curiosamente, leyendo (y estudiando) más de lo que lo habíamos hecho en los últimos dos trienios… porque estamos comprobando que el viejo aforismo socrático de solo sé que no sé nada lo hemos grabado en mármol en los largos años lejos de la trinchera.

Pero como quien tuvo, retuvo, el otro día tuiteamos un estudio sobre digoxina que llamó nuestra atención. Lleva por título Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from de AFFIRM study y su objetivo ha sido investigar la relación entre el tratamiento con digoxina y la mortalidad en pacientes con FA. Con semejante título y semejante objetivo, era obligada su lectura. Así que nos hemos puesto manos a la obra y esto hemos sacado en claro… (más…)