(NPCi) Ezetimiba, hamburguesas y algunas evidencias

Se ha publicado en el blog del NPCi una entrada  que con el título Is prescribing of ezetimibe a rational use of NHS resources? comenta un reciente editorial del Drug and Therapeutics Bulletin que cuestiona si añadir ezetimiba al tratamiento con simvastatina es una decisión coste-efectiva o basada en la evidencia y si la cantidad creciente de dinero que cada año se gasta en ezetimiba (más de 70 M de libras en 2.009) constituye una forma racional de gastar los recursos del NHS. Al leer la entrada del blog hemos recordado algunas lecturas sobre este fármaco que, casualmente comercializó MSD cuando caducó la patente de simvastatina (a su vez casualmente comercializada por MSD cuando caducó la patente de lovastatina) y que queremos compartir con todos vosotros. Son éstas…

La primera reseña que leímos en español sobre este medicamento fue en 2.004 en Información Terapéutica del SNS, donde se dejaba claro que las tres estrategias terapéuticas propuestas para este fármaco se basaban en estudios de corta duración con variables de resultado orientadas a la enfermedad y no al paciente. Ese mismo año, la Hoja de Evaluación Farmacoterapéutica del Servicio Cántabro de Salud dedicaba un número a ezetimiba cuyas conclusiones hablaban de estudios de corta duración (12 semanas) y un dudoso lugar en la terapéutica. En 2.005 este fármaco fue evaluado por nuestros compañeros del Servicio Navarro de Salud quienes, literalmente afirmaban que la ausencia de datos sobre morbilidad y mortalidad, junto al desconocimiento de su perfil de seguridad y eficacia a medio y largo plazo, hace que no se pueda considerar como un tratamiento de primera opción en la prevención tanto primaria como secundaria de los episodios cardiovasculares. La completa evaluación que hizo el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi en 2.008 comenzaba sus conclusiones afirmando que después de 4 años de comercialización no se dispone de ningún ensayo clínico publicado con resultados de morbimortalidad en las indicaciones aprobadas. En 2.009, la Agency for Healthcare Research and Quality publicó en Annals of Internal Medicine una revisión sistemática titulada Comparative Effectiveness and Harms of Combination Therapy and Monotherapy for Dyslipemia, que fue comentada en este blog y en  Evidence Based Medicine con el elocuente título Verly-low-strength evidence suggests that combining ezetimibe or fibrate with statins is no more effective than high-dose statin monotherapy for reducing all-cause mortality en línea con la principal conclusión del Annals: limited evidence suggests that combinations of lipid-lowering agents do not improve clinical outcomes more than high-dose statin monotherapy. Ya este año Tools for practice, publicación del Alberta College of Family Physicians, titulaba su número de marzo Ezetimibe: Lowers LDL cholesterol but what else? y respondiendo a la pregunta ¿modifica ezetimiba las variables de resultado clínicas? concluia afirmando que 8 años después que la FDA autorizara este fármaco, aún no hay evidencias de que ezetimiba reduzca las variables de resultado cardiovasculares. Puede que sea peor que niacina y hay dudas sobre su potencial capacidad de incrementar la mortalidad por cáncer.

En definitiva: actualmente no hay una pruebas sólidas de que ezetimiba reduzca la morbimortalidad cardiovascular, primera causa de muerte en los países desarrollados, entre ellos, el nuestro. ¿Como es posible que con esta falta de evidencia los datos de prescripción en España -y no digamos los del NHS- hayan visto subir este fármaco hasta el infinito y más allá? No olvidemos que el lugar en la terapéutica de ezetimiba son los pacientes que no toleran o en los que las estatinas están contraindicadas o en la hipercolesterolemia familiar heterocigótica. ¿Justifican estas indicaciones el consumo actual de ezetimiba? Pensamos que no. Pensamos que ezetimiba es un brillante ejemplo de cómo los laboratorios, una vez se apaga el brillo de su estrella (léase su patente más rentable) y ante el empuje de los genéricos, se ven obligados a innovar o pseudoinnovar. Un nuevo fármaco en el mercado y una exitosa campaña promocional son a menudo más que suficientes para lograr un nuevo superventas. Nada que objetar si no fuera porque 8 años después de la aparición de ezetimiba seguimos sin conocer su impacto desde una perspectiva clínica. A la vista de lo que humildemente sabemos, su uso debería ser marginal. Pero la realidad es la que es y, obsesionados como estamos en bajar el cLDL de nuestros pacientes a cifras que la evidencia no respalda, necesitamos utilizar tratamientos que, como ezetimiba, no están exentos de graves reacciones adversas, son caros y no han demostrado ser eficaces. Cabría preguntarse cuál es el objetivo terapéutico que nos planteamos con estos tratamientos. ¿Disminuir el cLDL o disminuir la morbimortalidad cardiovascular? ¿qué preferirán los pacientes, precisamente esos que deben modificar drásticamente sus hábitos de vida para evitar una enfermedad grave o una muerte prematura?

Coinciden estas reflexiones con la gran repercusión que ha tenido en los medios de comunicación general el editorial publicado, nada menos que en The American Journal of Cardiology titulado Can a Statin Neutralize the Cardiovascular Risk of Unhealthy Dietary Choices? que tan brillantemente se ha comentado en Pediatría Basada en Pruebas. Subyace en el provocador artículo de Darrel la renuncia expresa de algunos a hacer una Medicina digna, honesta, de la mano de nuestros pacientes. En el caso de las hamburguesas, como en el de la ezetimiba, el problema es que, a lo peor, hay quien ha perdido la fe en su capacidad para mejorar la Salud de la Comunidad, confiándolo todo a la píldora mágica, haya o no estudios que justifiquen su uso. Para este viaje, no hacían falta tantas alforjas: que vendan los hipolipemiantes en máquinas expendedoras, como los preservativos, como el tabaco y que el personal se sirva. Como esto es también una provocación, recapitulemos: hay que hacer un alto en el camino y reflexionar con qué criterios estamos utilizando estos fármacos. Las guías basadas en la evidencia, como la del NICE  o como la de Manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular publicada en GuiaSalud, nos allanan el camino. El resto, nunca mejor dicho, está en nuestras manos.

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