En la caja de herramientas (I)

Dicen los que saben de esto, que la Medicina Basada en la Evidencia consta de cuatro etapas clave. A saber: 1.- Formulación de una pregunta clara y concisa a partir de un determinado problema clínico; 2.- Búsqueda en la literatura biomédica de artículos relevantes y apropiados para dar respuesta a nuestra pregunta; 3.- Evaluación crítica de la validez y utilidad de las evidencias encontradas y 4.-Aplicación de los resultados a la práctica clínica, teniendo en cuenta el contexto y las preferencias del paciente. No sabemos cuál de las 4 etapas se nos atraganta más: para formular la pregunta, tenemos el método PICO. La búsqueda, si no estamos muy seguros de cómo hacerla, mejor dejarla en manos de los expertos. Si no tenemos uno a mano, podemos recurrir al viejo truco de copiar y pegar: una guía de práctica clínica de calidad o una buena revisión sistemática nos sacarán la mayoría de las veces del trance. Esto entronca con el tercer paso: la evaluación de la calidad de las evidencias, para lo cual nos hará falta utilizar diversas herramientas, en función del tipo de estudios que tengamos entre manos. Y todo esto, al final, para aplicar lo que hemos aprendido en este proceso de aprendizaje continuo, a nuestros pacientes. Paso final que a veces, olvidamos dar. Sólo así se explica que, por ejemplo, simvastatina haya sido desplazada por atorvastatina. Y ésta a su vez -ahora que disponemos de genéricos- esté siendo barrida por rosuvastatina. ¿Qué pasará si finalmente se comercializa pitavastatina en España el año que viene? Se aceptan apuestas…

Hablando de metodología, esta semana ha sido pródiga en artículos que podríamos calificar de metodológicos. Si, ya sabemos: aún hace calor, su contenido suele ser tedioso, árido y encima, en algunos casos, hacen que nos devanemos los sesos. Pero, proporcionan herramientas que son fundamentales para entender los entresijos de muchos estudios. Sin más preámbulos, vamos a echar un vistazo a los artículos a los que, hace más de trescientas palabras, nos estamos refiriendo. Són estos:

Evaluating equivalence and noninferiority trials (Am J Health-System Pharm 2010;67:1337-43): publicado en una de las revistas de cabecera de los farmacéuticos de hospitales este artículo aborda aspectos conceptuales relacionados con el diseño de los estudios de equivalencia y no inferioridad. Artículo duro de pelar donde los haya, pero pocas veces veréis expuesto con tanta claridad las bases para entender estos dos tipos de estudios, que cada vez encontramos con más asiduidad.

Evaluation of comparative treatment trials (JAMA 2010;304(6)683-4) Breve pero intenso artículo que reflexiona sobre la evaluación de la efectividad comparada de los tratamientos, afirmando que ésta debe descansar sobre sus efectos clínicos (beneficios y riesgos)  en pacienes individuales, más que el los resultados estadísticos sobre una determinada variable de resultado (beneficios o riesgos).

Minimizing bias in randomized trials: The importance of blinding (JAMA 2010;304(7):793-4). Escrito nada menos que por Psaty, este breve artículo nos habla de la importancia del enmascaramiento en los ensayos clínicos, referido fundamentalmente a los investigadores del mismo. Y pone como ejemplo el estudio RECORD, sus polémicos resultados y los resultados de posteriores análisis independientes realizados por la FDA. Gratificante y clarificadora lectura sobre el largo y triste culebrón de rosiglitazona al que Psaty ha dedicado algún que otro  sonado artículo.

Definition, reporting, and interpretation of composite outcomes in clinical trials: systematic review (BMJ 2010;341:c3920 doi:10.1136/bmj.c3920). Publicado en la sección Research, esta revisión sistemática investiga cómo se utilizan las variables combinadas en los ensayos clínicos y cómo se miden, publican e interpretan. Importante publicación que pone de manifiesto lo problemático del uso de este tipo de variables, a las que ya dedicamos una entrada en este blog. Como dicen los autores, los componentes de las variables se combinan a menudo de forma poco razonable, se definen de forma inconsistente y se comunican de forma inadecuada, lo que es fuente de confusión  para los lectores y de sesgos. El contenido de esta revisión sistemática es comentado en un editorial titulado Interpreting composite outcomes trials (BMJ 2010;341:c3529) cuyo elocuente subtítulo, Difficulty lies in poor reporting, no the measure itself, lo dice todo.

Inconsistent reporting of surrogate outcomes in randomised clinical trials: cohort study (BMJ 2010;341:c3653 doi:10.1136/bmj.c3653). Este artículo, como el anterior está auspiciado -que no financiado- por el Nordic Cochrane Centre y en él se evalúa si los autores de los ensayos clínicos aleatorizados trasladan a los lectores, que han utilizado variables de resultado subrogadas y discuten su validez. El tema de las variables subrogadas nos parece tan relevante que, aprovecharemos este estudio de cohortes para desarrollar algunos conceptos que nos serán de utilidad para comprender la calidad y alcance de muchos estudios.

Pero eso, será en la segunda parte de esta entrada. Hasta entonces, damos una tregua y os deseamos un feliz fin de semana a todos…

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