(Nature) Las cifras objetivo de cLDL pierden su encanto (y 2)

Hope_Image.docxContinuamos con la segunda parte del denso artículo de Nature que se adelanta a la próxima publicación de la cuarta actualización de las recomendaciones del Adult Treatment Panel y pronostica una relajación, o incluso la desaparición, de las cifras objetivos de cLDL. Dice así:

…Por otra parte “el comité del ATPIV se ha comprometido a escudriñar estrictamente la ciencia y centrarse en los datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados” dice Neil Stone, presidente de dicho comité y cardiólogo. Como argumenta Krumholz “los objetivos de cLDL serán dejados de lado ya que jamás han sido explícitamente evaluados”. Los ensayos clínicos han demostrado repetidamente que las estatinas reducen el riesgo de sufrir un ataque cardíaco o un ACV, pero disminuir el cLDL con otros fármacos no da los mismos resultados. Los beneficios de las estatinas pueden reflejar otros efectos sobre el organismo, incluyendo los antiinflamatorios, otro factor de riesgo de las cardiopatías.

El escepticismo de Krumholz se basa en su experiencia. En 2008 y 2010 el estudio ACCORD desafió el dogma cuando concluyó que disminuir la presión arterial o la glucemia hasta unos objetivos preespecificados, no reducía el riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca o un ACV. En el caso concreto de la glucemia, los riesgos aumentaron. “Este ensayo demostró  que es un disparate asumir que los factores de riesgo tienen un papel causal de la enfermedad” afirma Robert Vogel, cardiólogo de la Universidad de Colorado. “La gente baja tiene un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco” dice. “Pero ponerles tacones no disminuye su riesgo”.

Jay Cohn, cardiólogo de la Universidad de Minnesota, también está preocupado porque centrarse en los niveles de cLDL sacrifica a los pacientes equivocados a someterse a un tratamiento con estatinas. “La mayoría de los que sufren un ataque cardíaco no tienen elevado el cLDL” advierte. Cohn defiende que se trate a los pacientes con estatinas en función del estado y salud de sus arterias, determinado por ultrasonidos. “Si tus arterias y tu corazón están sanos, no me importa qué cifras de cLDL o presión sanguínea tienes” sentencia.

No todos los cardiólogos quieren eliminar los objetivos de cLDL. En su lugar, Seth Martin, cardiólogo de la Johns Hopkins University cree que el ATPIV debe reducir más las cifras de cLDL. “La simplicidad de los objetivos ha contribuido a enviar un importante mensaje de Salud Pública” afirma “y ha motivado a muchos pacientes para obtener las estatinas que creen que necesitan. Tirar todo esto por la ventana no parece que sea el escenario ideal”.

Cualquiera que sea la decisión, la industria farmacéutica está vigilante. Aunque la mayoría de las estatinas tienen la patente caducada, las grandes corporaciones farmacéuticas compiten para comercializar nuevos fármacos que disminuyan el cLDL. En particular, se han invertido millones de dólares en fármacos que inhiben la PCSK9, un enzima que participa en la síntesis del colesterol. Esta estrategia disminuye el cLDL, pero aún no ha demostrado que reduzca las cardiopatías o los ACV.

Francis espera que las nuevas guías relajen las cifras objetivo. Sus colegas y él decidieron el pasado otoño modificar los estándares del Veterans Affairs, de tal forma que no descansen sólo en la cifra objetivo de cLDL y anime a los médicos a prescribir dosis moderadas de estatinas cuando los pacientes sanos tienen su colesterol elevado. Las guías del ATPIV asumirán una estrategia similar, según cree, ya que el VA contó con varios expertos externos que ahora participan en el comité de las nuevas guías.

A pesar de que su dieta es cada vez más vegetariana, las cifras de colesterol de Francis no se han modificado. “Algunas veces, tengo ganas de llamar a mi médico y decirle: no te preocupes por las cifras objetivo, van a cambiar muy pronto”

Comentario: este artículo es un compendio de las causas por las cuales las cifras objetivo de cLDL son tan polémicas y causan nuestro recelo. Tras su lectura, hemos apuntado -pero no son las únicas- cuatro:

– Su propuesta no se basa en los resultados de los ensayos clínicos realizados con estatinas, sino de extrapolaciones de la evidencia como análisis post hoc o de subgrupos de carácter eminentemente observacional.

No existen evaluaciones directas de su eficacia y seguridad en ensayos clínicos aleatorizados ad hoc.

El hecho de que otros hipolipemiantes disminuyan el cLDL pero no la morbimortalidad cardiovascular, cuestiona el viejo dogma -como ya ocurrió antes en DM o HTA- de que menos es más e incluso el mecanismo de acción último de estos fármacos.

– Los intereses económicos existentes alrededor de la prescripción de los fármacos hipolipemiantes son enormes. Y el establecimiento de unas cifras objetivo estrictas ha sido la base de la instauración de tratamientos agresivos y asociaciones de difícil encaje comercial en otro contexto.

Al margen de cuestiones que algunos podrían denominar de procedimiento o puramente formales -pero fundamentales- lo peor de unas cifras objetivo no basadas en la evidencia, es que alientan un enfoque colesterolocéntrico de la enfermedad cardiovascular, que tanto hemos criticado aquí, dejando en un segundo plano otros factores de riesgo, no menos importantes. Además, favorece la tendencia a adaptar el paciente al tratamiento -y no a la inversa- y se centra en la eficacia (de la que habría mucho que hablar) antes que en la seguridad. Como saben los parroquianos de Sala de lectura, un meta-análisis reciente ha puesto de manifiesto que el coeficiente beneficio-riesgo de la terapia intensiva con estatinas en pacientes estables es desfavorable, siendo el doble de probable el abandono del tratamiento debido a los efectos adversos, que la obtención de un beneficio clínico.

Así las cosas, nuestra recomendación para los clínicos va en la línea de lo que propugnan guías de sobrada solvencia, como la del SIGN o la del NICE, que sería muy prolijo detallar aquí, pero que reclaman una prescripción prudente y una estrategia conservadora en tratamientos crónicos en los que -no lo olvidemos- la adherencia es baja. Y todo esto sin olvidar que unos hábitos de vida saludables -que ahora algunos denominan responsables– son la base del tratamiento.

A estas alturas, no hemos perdido la esperanza de que los expertos del ATPIV se ciñan a los resultados de la investigación clínica y dejen para otro momento las derivadas que  han dado lugar a eslóganes sobre el beneficio de la bajada de cada milimol de cLDL que se han grabado a fuego en las meninges de los prescriptores. Reconocemos que la jugada fue magistral y ha generado una corriente de pensamiento único contra la que es casi imposible luchar. Sin embargo, por aquello de que crisis es cambio, a lo mejor ha llegado el momento de, por lo menos, cuestionarnos lo que no nos habíamos cuestionado hasta ahora…

14 comments

  1. Gracias Carlos por la predigestión del artículo de Nature. Veremos, ya veremos el nuevo ATP IV y hacia dónde se inclina la balanza. Me sorprendería un claro avance sobre el platillo de la seguridad del paciente.

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  2. Estupenda entrada Carlos, enhorabuena, no me extraña que haya sido tan leída. Gracias por la predigestión del artículo como comenta Enrique.

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  3. Perdonar que sea pesimista …
    Creeis que la Todopoderosa Industria va a permitir que eso suceda ?
    Cuanto les costará “untar” a los del panel ATP IV ?
    Seguiremos igual … seguiremos siendo los bichos raros que velan por la seguridad del paciente …

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  4. “cuestionarnos lo que no nos habíamos cuestionado hasta ahora…” hombre! y sin tener que cambiar leyes. Quién te ha leído y quién te lee.

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  5. Enhorabuena Carlos. Estupenda entrada sobre un tema diana.
    He de decirte que yo también soy bastante negativo y está claro que la industria está echando el resto para conducirnos por los senderos de cifras objetivo difícilmente cumplibles, que justificarían el uso de altas dosis de estatinas y de nuevos medicamentos, sin que éstos últimos hayan demostrado beneficios en términos de reducción de morbilidad o mortalidad. Y está claro también que el desequilibrio de fuerzas es evidente.
    No obstante, como estímulo a la causa, habría que apostillar que el establecimiento de objetivos de LDL-colesterol se basa en la asunción de la hipótesis de Logaritmo-lineal, que indicaría que para bajar del 5% de riesgo de sufrir muerte cardiovascular habría que bajar del nivel de 70mg/dl de LDL-colesterol, pero esta hipótesis NO HA SIDO DEMOSTRADA, y la revisión de la evidencia disponible cuestiona su adopción. Así pues, proponer objetivos de LDL colesterol es igual a formular recomendaciones sobre la base de una hipótesis no demostrada; vamos es como “utilizar un medicamento con la sola formulación de la hipótesis y sin esperar a los resultados del ensayo clínico”, …. de libro.
    Animo a todos.

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  6. Gracias por el artículo.el miércoles lo expondré en sesión clínica.No hace mucho se me criticó por parte de especializada el querer disminuir el tto hipolipemiante a un paciente con un evento cardiovascular y cifras normales dde colestrol y LDL antes del mismo( ya no os cuento como va a estar despues de lo que le ha puesto).

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  7. No os hagais ilusiones, que los talibanes del riesgo cardiovascular ya han encontrado la respuesta a que la mayoría de los infartados tengan la LDL normal: ¡el asunto es que existe un riesgo residual y una dislipemia aterogénica con LDL normal! Tiene que ver, no con la cantidad de LDL, si no con su calidad (el tamaño si importa!) son particulas de LDL más pequeñas y muy aterogénicas transportadas por la Apo B y que se solucionará añadiendo fibratos a las estatinas.
    ¡Al tiempo!

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  8. Gracias Carlos,

    Soy nuevo en tu blog pero me parece muy interesante, en la linea del Dr.Laporte. Soy médico de familia en Barcelona. Me gustaría puntualizar varias cosas.
    La primera, habria que diferenciar entre prevencion primaria y secundaria.
    Segundo, si seguimos las guias de riesgo cardiovascular, una inmensa mayoría de pacientes en prevención primaria que actualmente están en tratamiento con Estatinas NO deberían llevarlas (lo he comprobado al coger diversos cupos como sustituto) y he retirado bastantes tratamientos, además con frecuencia se opta por tratar colesterol antes que insistir en cambios en la dieta(probablemente por falta de tiempo y presión asistencial es más fácil recetar pero no debería de serlo).
    Tercero, es más beneficioso dejar de fumar y hacer ejercicio que tratar el colesterol(cuando no es demasiado elevado).
    Cuarto, ¿por que nadie habla del nivel de HDL cuando existen estudios en los que se ve como a medida que el HDL aumenta, a un mismo nivel de LDL disminuye la aterogenicidad del LDL, es decir con es lo mismo tener un LDL de 180 con un HDL de 40 que de 60 o 70, y con frecuencia veo a pacientes con LDL altos pero HDL tambien altos, tratados y con riesgo cardiovascular bajo? Y por último, alguien ha visto la nueva campaña de Danacol donde se desinforma al público general sobre que su colesterol debe estar por debajo de 200? Debería estar prohibida!!

    Un saludo!

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