Dabigatrán

(BMJ) Hemorragias gastrointestinales con los nuevos anticoagulantes orales vs warfarina

fosforoEn  el post  de la semana pasada hicimos referencia a un interesante estudio observacional, en que se comparaban los pacientes con FA tratados con una cumarina que habían sufrido un ictus y continuaban con el tratamiento, con los que se les cambiaban a dabigatrán y sus interesantes conclusiones, la más importante -a nuestro juicio- es que no parece que dicho cambio represente ventaja alguna en términos clínicos.

Esta semana, el BMJ ha publicado dos estudios más, así mismo de carácter observacional, sobre las hemorragias gastrointestinales asociadas al uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán y rivaroxabán) en comparación con warfarina, en pacientes con/sin FA. Así que pasamos a resumir su contenido y ver qué enseñanzas podemos extraer de sus resultado para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Comenzamos… (más…)

(BMJ Open) Uso de dabigatrán en la práctica clínica diaria: la experiencia danesa

sketch-curiosidad(ene11)Dabigatrán, fármaco al que nos hemos referido en Sala de lectura en varias ocasiones, es un buen ejemplo de los medicamentos que se están comercializando en los últimos años en España: llegan con la aureola de ser más eficaces, presentan problemas de seguridad específicos y son sensiblemente más caros que las alternativas a las que pretenden desplazar. El posicionamiento terapéutico de estos fármacos -como ocurre con otros, como ticagrelor- es muy complicado ya que debemos valorar el coeficiente beneficio-riesgo, no ya para la población diana general a la que va dirigida el fármaco, sino en subgrupos de pacientes con determinadas características. A ello hay que añadirle los aspectos farmacoeconómicos, tan polémicos como necesarios en el contexto de una Sanidad Pública y el escenario de restricción extrema de los recursos al que nos enfrentamos a diario. En relación a los nuevos anticoagulantes orales, se ha publicado en BMJ Open un estudio que ha tenido como objetivo describir el uso real que se le ha dado a dabigatrán en Dinamarca -país de larga tradición de promoción el uso adecuado de los medicamentos- en los 4 meses posteriores a su comercialización. ¿Se han seguido las recomendaciones dictadas por las autoridades sanitarias? ¿qué resultados se obtienen cuando se hace un análisis comparado de la seguridad y eficacia de las dos dosificaciones disponibles? Pasa y descubre las respuestas a estas interesantes cuestiones…  (más…)

(N Eng J Med) Nuevos anticoagulantes orales en TEV

Running-up-stairs-001Esta semana hemos leído muchas cosas de interés. Así, por ejemplo, hemos visto cómo el U. S. Preventive Services Task Force movía ficha desaconsejando los controvertidos suplementos de vitamina D y calcio cuya acción preventiva sobre las fracturas carece del suficiente soporte evidencial, a diferencia de sus conocidos efectos adversos, entre los que destacan los cálculos renales.

También nos ha parecido de gran interés la guía de práctica clínica basada en la evidencia del Scottish Intercollegiate Guidelines Network sobre el síndrome coronario agudo. Y no digamos el sólido estudio observacional publicado en JAMA Internet Medicine (antiguo Archives of Internal Medicine) en el que se asocia el uso de sitagliptina y exenatida a un aumento del riesgo (OR ajustada: 2,24; IC95% 1,36-3,68 en los 30 días anteriores y OR ajustada: 2,01; IC95% 1,37-3,18 en los 2 años anteriores) de sufrir una pancreatitis aguda. Ojo con estos datos y, sobre todo, con las características de los pacientes más susceptibles de sufrir esta complicada reacción adversa. Pero de esto hablaremos largo y tendido otro día.

No obstante lo anterior, lo más interesante de la semana -desde nuestro punto de vista- son los 2 ensayos clínicos publicados en The New England Journal of Medicine en los que dabigatrán y apixabán piden paso -con permiso de las cumarinas- en el tratamiento continuado del tromboembolismo venoso. Escuece la autorización de rivaroxabán en esta indicación y la competencia, se ha lanzado rauda y veloz a contrarrestar la ventaja adquirida. Como por razones obvias no podemos reseñar tantos estudios, hemos optado por leerlos atentamente y traducir/adaptar el editorial que firma Jean Marie Connors que dice así… (más…)

(AEMPS) Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en FA

Hace 3 semanas hicimos una reseña de la guía del SIGN de antitrombóticos, documento que recomendamos tener cerca a todo aquél que tenga relación (prescriptora o no) con estos fármacos. Y hoy, volvemos al mismo tema, pues la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, ha publicado en un recóndito rincón de su laberíntica web un informe titulado Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Ahí es nada: el dedo, por fin, en la llaga. Le hemos echado un vistazo y resumimos, para ti, los aspectos que nos han parecido más importantes. Son éstos… (más…)

Patchwork de evidencias para un lunes singular

Fin de semana unplugged en los madriles, disfrutando del bullicio de la capital del Reino, con viaje en AVE incluido (no queremos auriculares, queremos Wi-Fi) a cuya vuelta hemos visto que se han publicado muchas cosas interesantes que no queremos que pasen desapercibidas. De todo lo bicheado, hemos elegido estas cuatro piezas que hemos resumido para ti. Son éstas…

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(N Eng J Med) Estudio ARISTOTLE: ¿saca apixabán ventaja a sus competidores?

Hace más de un año nos referimos en estas mismas páginas a QIPP (Quality, Innovation, Productivity and Prevention) envidiable iniciativa del National Prescribing Centre que identificó en su día las áreas en las que se pueden mejorar de forma simultánea la eficiencia en la prescripción y la calidad asistencial. Tras actualizar las 13 áreas seleccionadas en un documento publicado este verano, han abierto un apartado específico de e-learning con una gran cantidad de material entre el que destacamos las presentaciones en PowerPoint tradicionales (listas para llevar)  y otras comentadas (in English, of course). Todo un lujo que el NHS comparte con el resto del Planeta en una estrategia de promoción del uso adecuado de los medicamentos meticulosamente estudiada, que actúa en dos frentes bien diferenciados: la punta de lanza de la investigación biomédica, con productos como NPC Rapid Review y la divulgación de contenidos básicos, como las guías del NICE, en boletines como MeReC Extra o MeReC Monthly. Precisamente ayer cayeron en nuestro apreciado Google Reader los números de este mes: el Extra está dedicado íntegramente a la guía de práctica clínica de HTA del NICE, mientras que el Monthly comenta un par de estudios, entre el que destacamos el SHARP, estudio con un planteamiento absurdo, en lo que a las alternativas comparadas se refiere, que nos hace pensar que su objetivo tiene más tintes promocionales (mantener la asociación simvastatina-ezetimiba en el candelabro) que científicos.

Pero hoy nos vamos a centrar en el estudio ARISTOTLE, que se publicó en The New England Journal of Medicine hace unos meses con el objetivo de comparar apixabán (Eliquis, Bristol-Myers Squibb) -un inhibidor directo del factor Xa de la coagulación- con warfarina, en la prevención de ACV o embolismos sistémicos en pacientes con fibrilación auricular con al menos un factor de riesgo adicional. A continuación, diseccionaremos su contenido e intentaremos contextualizar los resultados en relación a los obtenidos por los otros dos mosqueteros de la anticoagulación: dabigatrán y rivaroxabán…  (más…)

(Therapeutics letter) Por qué el RE-LY es digno de desconfianza

Damos la bienvenida a un nuevo número de Therapeutics letter, uno de los boletines de información farmacoterapéutica que más nos gustan por su independencia y la profundidad de sus breves análisis que, en esta ocasión, bajo el título Dabigatrán for atrial fibrillation: Why we can not rely on RE-LY pone este conocido ensayo clínico bajo la lupa. El artículo, tan didáctico como denso, hará las delicias de los más aficionados a las cuestiones metodológicas. Los que nos conformamos con ser aprendices de brujos, nos haremos un hueco en la primera fila y pondremos cara de atentos: los canadienses han sacado el escalpelo y han microtomizado las cuestiones más oscuras del RE-LY. Sus conclusiones son, sencillamente, demoledoras, en una entrada, traducción simple y llana de un excelente artículo, que dice así… (más…)

(NICE) Actualizada la guía de práctica clínica de hipertensión

Si hace unos días hacíamos referencia a la actualización de la guía de tratamiento de fibrilación auricular de la ACCF y la AHA, ahora ha sido la Sociedad Europea de Cardiología la que acaba de publicar en Europace, con el título Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology sus recomendaciones, a las que el British Medical Journal ha dedicado un extenso editorial. En relación a dabigatrán, las recomendaciones quedan como siguen: The guidelines recommend dabigatran 150 mg as an alternative to warfarin in high risk patients (pending regulatory approval), and that dabigatran 110 mg may be used instead of aspirin and warfarin in people at intermediate risk (CHA2DS2-VASc score 1). However, because fewer data are available for dabigatran than for warfarin it is sensible to continue warfarin in patients who are stable on this drug. Aunque las negritas son nuestras, no vamos a traducir unas recomendaciones que están tan claras y a las que sólo cabría añadir, como les gusta decir a los políticos, que lo que funciona, no lo toques

El segundo tema del día nos lleva a The Journal of the American Medical Association, donde se ha publicado un suculento artículo titulado Switching From Rosiglitazone: Thinking Outside the Class en el que se discute la herencia clínica de rosiglitazona. O dicho de otra forma, muerta la rosi, ¿es la pío heredera de sus pacientes, por ser el familiar más próximo? según la propaganda de Takeda, laboratorio que la vende en EE. UU. sí. Según los autores del artículo, este cambio -como cualquier otro- necesita una pausada reflexión sobre los beneficios y riesgos de todas las opciones disponibles, teniendo en cuenta las características de nuestro paciente individual. Éste es, junto al anterior, un buen ejemplo de lo desafortunados que pueden llegar a ser los cambios automáticos. Y todo ello sin perder nunca de vista las importantes contraindicaciones de pioglitazona.

Pero el tema estrella de hoy es la publicación en la web del National Institute for Health and Clinical Excellence del borrador de la actualización de su guía de práctica clínica de hipertensión. Aunque el documento no es definitivo, la experiencia nos dice que el NICE expone sus borradores muy rodados y que entre el texto publicado y el definitivo suele haber pocas diferencias. Así que, teniendo en cuenta esta premisa, vamos a ver, a vuelapluma, qué cambios nos proponen… (más…)

Muchas evidencias y un instante para la reflexión

Encaramos el final de la semana con una densa entrada que hará las delicias de los ratoncitos de biblioteca que pululan por Sala de lectura y que contiene un potaje de artículos con un nexo en común: mejorar la práctica clínica diaria. O al menos, hacernos reflexionar sobre la idoneidad de las cosas que hacemos de forma rutinaria.

Comenzamos por una revisión publicada por The Cochrane Collaboration y que, con el título Zinc for the common cold, ha tenido como objetivo evaluar los efectos del zinc sobre los síntomas del resfriado común. El estudio no parecía, en principio, que tuviera mucho recorrido, hasta que hemos visto cómo Carl Heneghan diseccionaba su contenido en una post de Trust the Evidence titulado Zinc not for colds: heterogeneity, subgroup, toxicology and more cuya lectura recomendamos y al que hacemos un solo apunte: una revisión sistemática y el correspondiente meta-análisis, si lo hubiera, pueden ser irreprochables desde un punto de vista metodológico y sus conclusiones insuficientes para formular una recomendación. Este es un buen ejemplo de cómo no se puede hacer un cesto si faltan mimbres. Y como concluye Carl, puestos a tomar algo para los trancazos, preferimos la vitamina C, pero no en comprimidos sino, a ser posible, con el resto de la naranja… (más…)

La concordancia entre el protocolo de un estudio y su publicación, nueva clave para evaluar la calidad metodológica

Un argumento falaz usado en la promoción de dabigatrán es que ahorra dinero. El argumento, por simple, es posible que cale en la población diana: no hay que hacer pruebas para monitorizar el INR y eso, qué duda cabe, supone invertir menos recursos de todo tipo lo que, finalmente, se traduce en euros. Y fin del asunto. Particularmente, tenemos una opinión favorable a dabigatrán: es una prometedora alternativa a las cumarinas, pero de momento, preferimos no dejarnos llevar por el entusiasmo y esperar a conocer con más detalle las muchas incógnitas -por ejemplo de seguridad- que aún no tienen respuesta. Al hilo de este comentario, se ha publicado en Annals of Internal Medicine un estudio titulado Cost-Effectiveness of Dabigatran Compared With Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation que, como se desprende del título, es un estudio sobre la coste-efectividad comparada de dabigatrán (en las 2 dosis propuestas) vs warfarina y cuya lectura recomendamos. Los menos familiarizados con este tipo de estudios pueden encontrar una ayudita en este boletín de WeMeReC. Pero a lo que íbamos: la principal conclusión del estudio es que en pacientes de más de 65 años, con fibrilación auricular y con riesgo de sufrir un ACV, dabigatrán puede ser una alternativa coste-efectiva a warfarina dependiendo de su precio en Estados Unidos. Y añadimos nosotros y exclusivamente de su precio, pues el resto de los resultados son similares (10,28 10,70 y 10,84 QALYs para warfarina, dabigatrán a bajas y a altas dosis, respectivamente). Es más: al precio utilizado en el estudio (el del fármaco en el Reino Unido) los costes son 143.193, 164.576 y 168.398 $ respectivamente, lo que arroja un coste incremental, en comparación con warfarina de 51.229 $ por QALY ganado para la dosis baja y de 45.372 $ para la dosis alta de dabigatrán, cifras que se nos antojan muy elevadas en la actual coyuntura y teniendo en cuenta que la fibrilación auricular es actualmente la arritmia más frecuente. Terminamos este asunto como lo empezamos: mucha atención a los argumentos promocionales, auténticos anzuelos que, en ocasiones, como ésta, van dirigidos al enorme caladero de los profesionales bienintencionados. Sin un estudio detrás, pueden ser sólo un boutade. E incluso con estudio detrás, hay que ser prudentes, como se desprende de nuestra lectura de hoy… (más…)