Patchwork de evidencias para un lunes singular

Fin de semana unplugged en los madriles, disfrutando del bullicio de la capital del Reino, con viaje en AVE incluido (no queremos auriculares, queremos Wi-Fi) a cuya vuelta hemos visto que se han publicado muchas cosas interesantes que no queremos que pasen desapercibidas. De todo lo bicheado, hemos elegido estas cuatro piezas que hemos resumido para ti. Son éstas…

1.- El National Institute for Health and Clnical Excellence ha publicado la versión definitiva de las recomendaciones de uso de dabigatrán que queda como opción de tratamiento en personas con fibrilación auricular no valvular con uno o más de los siguientes factores de riesgo:

– ACV, AIT o embolia sistémica previos.
– Fracción de eyección ventricular izquierda <40%
– ICC con NYHA ≥2
– ≥75 años
–  ≥65 años en personas que sufran una diabetes, una coronariopatía o HTA

El documento recomienda que el inicio de tratamiento con dabigatrán se haga en el marco
de una toma de decisiones compartida, en la que se informe de forma adecuada al paciente. Así mismo, también discute los riesgos y beneficios de cambiar el tratamiento a los pacientes que ya están tomando una cumarina. En relación a este tema, queremos reseñar la revisión sistemática publicada la semana pasada en Archives of Internal Medicine cuya principal conclusión asocia el uso de dabigatrán a un incremento del riesgo de sufrir un IAM o un SCA en un amplio espectro de pacientes, lo que nos anima a pedir -una vez más- la máxima prudencia y rigor a la hora de utilizar este fármaco.

2.- En PLoS ONE ha aparecido una revisión sistemática de 102 estudios observacionales que ha tenido como objetivo analizar la investigaciones más relevantes para determinar las claves que permitan detectar, evaluar y evitar las reacciones adversas a medicamentos en niños. El estudio, de gran calidad metodológica, evidencia la importancia clínica de un grave problema, prevenible en la mayoría de los casos, más frecuente entre los pacientes ingresados que en los ambulatorios y en el que se han identificado factores de riesgo claros, como por ejemplo, la polimedicación. A pesar de las limitaciones inherentes a su diseño, los autores esperan que el estudio contribuya a la implementación de intervenciones que mejoren la prescripción y monitorización de los tratamientos en los más pequeños.

3.- La tercera esquina del post de hoy la hemos reservado para los Cochrane Quality and Productivity topics, nuevo producto de la factoría del NICE que tiene como fin ayudar a identificar prácticas que podrían ser significativamente reducidas o totalmente eliminadas para reducir costes sin afectar a la calidad asistencial. Cada tema se aborda en base a una revisión de la Cochrane que concluye que la práctica en cuestión es inefectiva o perjudicial, o no existe evidencia suficiente para generalizar su uso. Las dos primeros informes publicados se titulan, respectivamente, Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage y Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing further vascular events after transient ischaemic attack or minor stroke of presumed arterial origin y seguro que darán bastante que hablar.

4.- Terminamos con otra interesante iniciativa informativa/formativa online, en este caso de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency dirigida a mejorar el conocimiento de un subgrupo terapéutico -los opiáceos– que además de un peso creciente en la factura farmacéutica, tienen importantes efectos adversos y un uso práctico complejo. El módulo en cuestión, tercero de la serie tras los monográficos dedicados a la Farmacovigilancia y los antidepresivos ISRS, consta de 9 apartados e incluye un cuestionario de evaluación. Muy enfocado -como no podía ser de otra forma- a la seguridad del paciente, el apartado que más nos ha interesado ha sido el titulado Prescribing points, cuyo contenido extractamos a continuación:

– Los opiáceos no son eficaces contra cualquier tipo de dolor.
– En caso de estar indicados, debe darse la dosis mínima eficaz, durante el menor tiempo posible.
– El uso crónico de opioides en dolor no canceroso exige evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento. Entre éstos destacan algunos como la adicción, hiperalgesia, los trastornos cognitivos y endocrinos, que son particularmente complicados de abordar.
– La selección de un fármaco tendrá en cuenta aspectos como la gravedad del dolor, la duración de acción, la adecuación de la formulación a las características del paciente, la duración prevista del tratamiento y la probabilidad de que la gravedad del dolor varíe en el transcurso de la enfermedad (por ejemplo, dolor postquirúrgico vs tratamiento paliativo). Además, hay que tener en cuenta la función hepática y renal del paciente.

Por otra parte, el documento nos advierte del riesgo de dependencia inherente al uso de estos fármacos y nos da pautas para detectarla en los pacientes. En relación a la vía transdérmica, se recuerda que los efectos adversos pueden aumentarse de forma considerable en determinadas circunstancias, como:

– Incremento de la temperatura (corporal o ambiental).
– Aplicación de sucesivos parches en la misma zona.
– Errores de aplicación, como no retirar el parche antiguo al poner uno nuevo.
– Daños en la membrana que controla la velocidad de administración.

Como hemos visto, existen interesantes iniciativas orientadas a ajustar la práctica clínica a la mejor evidencia disponible y que, de paso, contener los costes sanitarios. En España, de momento, no tenemos noticias de que nadie haya explotado de  forma decidida y  extensiva, esta interesante vía. Parece que cada cual prefiere utilizar su particular tijera para cortar, recortar o tirársela a la cabeza al contrincante de turno.

Acabamos felicitando a las PepasPepes y demás familia. También a los sufridos padres, a los que dedicamos este vídeo titulado The Fantastic Flying Books of Mr. Morris Lessmore para que lo disfruten, a ser posible, con sus hijos. Fantástica historia, de solo 15′ de duración, cargada de simbolismo y cómo no, con los libros como protagonistas…

2 comments

  1. Gracias por tus “outstanding” posts.
    En los últimos años se ha duplicado la prescripción de estos analgésicos mayores.
    Las guías clínicas apuntan lo que hay que hacer en condiciones normales.
    Pero, estamos los médicos de familia con cupos de 2000 pacientes y 5 minutos de consulta en condiciones de deprescribir estas drogas, muchas veces iniciadas por las unidades del dolor?
    Hace años los médicos españoles prescribíamos menos opioides mayores que nuestros colegas británicos. Ahora gracias a la presión comercial y a la creación de unidades especiales de dolor, sospecho estamos creando un problema de adicción que se nos está yendo de las manos.
    Creo que la prescripción y seguimiento de estas drogas, debe hacerse en programas como los que ya tenemos para otras conductas adictivas.
    Para que esto se pueda hacer, hay que reconocer primero que tenemos el problema.

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