La concordancia entre el protocolo de un estudio y su publicación, nueva clave para evaluar la calidad metodológica

Un argumento falaz usado en la promoción de dabigatrán es que ahorra dinero. El argumento, por simple, es posible que cale en la población diana: no hay que hacer pruebas para monitorizar el INR y eso, qué duda cabe, supone invertir menos recursos de todo tipo lo que, finalmente, se traduce en euros. Y fin del asunto. Particularmente, tenemos una opinión favorable a dabigatrán: es una prometedora alternativa a las cumarinas, pero de momento, preferimos no dejarnos llevar por el entusiasmo y esperar a conocer con más detalle las muchas incógnitas -por ejemplo de seguridad- que aún no tienen respuesta. Al hilo de este comentario, se ha publicado en Annals of Internal Medicine un estudio titulado Cost-Effectiveness of Dabigatran Compared With Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation que, como se desprende del título, es un estudio sobre la coste-efectividad comparada de dabigatrán (en las 2 dosis propuestas) vs warfarina y cuya lectura recomendamos. Los menos familiarizados con este tipo de estudios pueden encontrar una ayudita en este boletín de WeMeReC. Pero a lo que íbamos: la principal conclusión del estudio es que en pacientes de más de 65 años, con fibrilación auricular y con riesgo de sufrir un ACV, dabigatrán puede ser una alternativa coste-efectiva a warfarina dependiendo de su precio en Estados Unidos. Y añadimos nosotros y exclusivamente de su precio, pues el resto de los resultados son similares (10,28 10,70 y 10,84 QALYs para warfarina, dabigatrán a bajas y a altas dosis, respectivamente). Es más: al precio utilizado en el estudio (el del fármaco en el Reino Unido) los costes son 143.193, 164.576 y 168.398 $ respectivamente, lo que arroja un coste incremental, en comparación con warfarina de 51.229 $ por QALY ganado para la dosis baja y de 45.372 $ para la dosis alta de dabigatrán, cifras que se nos antojan muy elevadas en la actual coyuntura y teniendo en cuenta que la fibrilación auricular es actualmente la arritmia más frecuente. Terminamos este asunto como lo empezamos: mucha atención a los argumentos promocionales, auténticos anzuelos que, en ocasiones, como ésta, van dirigidos al enorme caladero de los profesionales bienintencionados. Sin un estudio detrás, pueden ser sólo un boutade. E incluso con estudio detrás, hay que ser prudentes, como se desprende de nuestra lectura de hoy…

Si esta semana hay un estudio que ha llamado nuestra atención es el aparecido en la sección Research de la web del British Medical Journal con el título Frequency and reasons for outcome reporting bias in clinical trials: interviews with trialists. Como sabéis, algunos investigadores publican sólo algunos de los resultados de sus estudios, lo que constituye una sutil y peligrosa variante del sesgo de publicación. Nuestra lectura de hoy es sólo una parte de un proyecto denominado ORBIT (Outcome Reporting Bias in Trials) que tiene como objetivo estimar la prevalencia y los efectos del sesgo de publicación de los resultados de ensayos clínicos sobre la variable de resultado principal de 3 números de la Cochrane Library. Además, se tomó aleatoriamente una muestra de entre los 14.758 ensayos publicados en PubMed entre agosto de 2.007 y julio de 2.008. En los 268 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión se investigó la frecuencia de la publicación incompleta de resultados y las razones aducidas por los investigadores. Para ello se analizaron las discrepancias entre los protocolos de los ensayos clínicos y su publicación y se localizó y entrevistó a sus autores.

De los 161 investigadores que respondieron a la petición inicial de tener una entrevista, finalmente sólo se entrevistó a 59 (37%). En 16 ensayos, los investigadores no tenían su informe del análisis finalizado cuando se publicó. Un análisis del impacto de este hecho concluyó que en el 94% de los casos, se sesgaron los resultados. En 17, recogieron datos de variables que posteriormente no analizaron. El escrutinio de este hecho determinó que en el 24% de los estudios, esta práctica fue sintomática de que la dirección de los resultados más importantes influenció a los investigadores, en el sentido de que tomaron la decisión de no analizar los demás datos recogidos. Y por último, en 5 estudios no se realizó medición alguna de una variable preespecificada en el protocolo del estudio.

Con estos resultados, los autores concluyen que la prevalencia de la publicación incompleta de las variables de los estudios es alta y que, generalmente, los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica. Además, se observó una evidente falta de consenso sobre la elección de las variables de resultado en los ensayos clínicos, lo que afecta al diseño, ejecución, análisis y publicación de los mismos.

Como comentario a este estudio, hemos visto como la oportunidad, descaro y tesón de unos investigadores han puesto sobre el tapete lo que no es sino una inmensa área de mejora en la evaluación de la calidad de los ensayos clínicos: la concordancia entre el protocolo del estudio y su publicación. Por supuesto que los autores de un ensayo clínico tienen derecho a modificar su diseño o rectificar los errores cometidos en su concepción. Pero los demás, queremos saber qué se proponían hacer, qué han hecho finalmente y porqué han cambiado el rumbo, si es el caso, durante la realización del estudio. A nadie se le escapa que lo que es un derecho del investigador, al que no habría nada que objetar si hay una causa justificada, puede ser también un inmenso agujero negro que sesgue las conclusiones finales. Cuando se les ha preguntado a aquéllos, muchos no eran conscientes de la trascendencia de sus actos. Ahora que todos estamos avisados, no estaría de más reaccionar ante este tipo de sesgo de publicación y poner en marcha iniciativas que permitan detectarlo y valorarlo. Derecho a rectificar, todo el del mundo. Pero que esto no sea óbice para que alguno intente dárnosla con queso…

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