Hoy nos vamos a centrar en los pacientes con EPOC y, de forma sinóptica vamos a tratar varios aspectos esenciales del tratamiento: al revisar los tratamientos de estos pacientes, uno de los -muchos- puntos calientes es la valoración de la idoneidad de los tratamientos administrados por vía inhalatoria en las que las opciones terapéuticas se han multiplicado en los últimos años, haciendo compleja la selección del fármaco/s y, no digamos, de dispositivo. Pero vayamos por partes…

Diagnóstico Comenzando por el principio, es importante buscar en la historia clínica del paciente una indicación para el tratamiento ¿Consta que el paciente sufre una EPOC? ¿Está definido el diagnóstico? ¿Consta que se le haya hecho una espirometría? En caso negativo, se debe sugerir al médico que reconsidere un tratamiento que, pudo comenzar en una visita a urgencias, se pudo instaurar para tratar síntomas inespecíficos o que se pautó de forma temporal y se ha quedado para siempre.

Selección de fármaco En cuanto a la selección de fármacos, en su día elaboramos estos 2 tablas que puede ser útil para prescriptores y revisores. Como se puede observar, en los últimos años se ha ampliado ad libitum la oferta terapéutica, lo que no siempre ha redundado en una mejora de la seguridad y/o eficacia de los tratamientos (1, 2).

Realizar una adecuada selección implica tener en cuenta 3 aspectos fundamentales:

• Más allá del tratamiento propio de la enfermedad, las intervenciones de mayor valor terapéutico incluyen el abandono del tabaco, la rehabilitación pulmonar en pacientes con una disnea limitante y un correcto estado vacunal.
• La elección del fármaco inicial depende de la presencia/ausencia de síntomas de asma o de cualquier aspecto que permita anticipar la respuesta a corticoides.
• Es importante seleccionar el dispositivo que mejor se adapte a las condiciones del paciente y hacer un seguimiento de la correcta técnica de administración.

Un apunte sobre las guías de EPOC Actualmente hay publicadas numerosas guías de práctica clínica de EPOC cuya calidad es bastante desigual, como puede verse más abajo, por lo que hemos de ser particularmente cuidadosos a la hora de seleccionar la guía sobre la que vamos a tomar decisiones terapéuticas a diario que van a incidir directamente en la calidad de vida y pronóstico de los pacientes.

En este orden de cosas, el NICE actualizó su guía de EPOC en 2019 y el BMJ publicó un resumen de dicha actualización, cuyo algoritmo de actuación recoge en primera instancia los 5 puntos clave para un adecuado abordaje de la enfermedad:

Selección del inhalador La gran oferta de dispositivos disponibles constituye una oportunidad para que cada paciente utilice el que mejor se ajusta a sus necesidades, pero también genera confusión entre prescriptores y pacientes. En un intento por simplificar la elección, el enfoque de manos considera solo 2 factores: la capacidad de las manos y la capacidad inspiratoria del paciente. En general, un paciente con manos débiles (por ejemplo, debido a temblores por la enfermedad de Parkinson o dolor en las articulaciones por artritis) debe usar un dispositivo que requiera baja destreza. Mientras que un paciente con pulmones débiles (debido, por ejemplo, a la evolución de la enfermedad) puede requerir un dispositivo que pueda utilizarse incluso con un esfuerzo inspiratorio bajo.

Aunque este enfoque tiene la ventaja de su simplicidad, también recomendamos, como fuentes complementarias para realizar una adecuada selección del dispositivo, esta (1, 2) y esta.

Epílogo Al revisar pacientes con EPOC hay varios aspectos críticos que hemos intentado resumir en este post y que, de forma telegráfica, son:

1.- Justificación del tratamiento, lo en la práctica implica que en la historia clínica exista un adecuado diagnóstico de la enfermedad.
2.- Un abordaje de la EPOC multifactorial, no centrado únicamente en la prescripción de fármacos inhaladores.
3.- Una selección adecuada del tratamiento farmacológico y del dispositivo de administración, en función de las características y condiciones actuales del paciente.
4.- Un seguimiento continuado de la técnica inhalatoria.

Para todo lo anterior, es importante la colaboración multidisciplinar de todos los agentes implicados -fundamentalmente, en nuestro medio, médicos de familia y enfermeras- sin olvidar a los farmacéuticos de atención primaria quienes facilitan el seguimiento haciendo la revisión de los tratamientos (interacciones, adecuación, duplicidades, carga anticolinérgica, errores de prescripción, falta de adherencia…) y haciendo propuestas de modificación de los mismos si se detecta alguna anomalía.

Como dicen que dijo el taimado Henry Ford, Llegar juntos es el principio; mantenerse juntos es el progreso; trabajar juntos es el éxito. Y ese es el camino…