EPOC

(RDTC) Lugar en la terapéutica de tiotropio en asma

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Los últimos días nos han traído 3 perlas que no queremos que pasen desapercibidas. En primer lugar, hemos leído un estudio observacional que concluye que en los pacientes postinfartados con terapia antitrombótica (anticoagulante y/o antiagregante) el uso de AINE -incluso si el tratamiento es corto- se asocia con un importante incremento del riesgo de hemorragias y eventos trombóticos. Por tanto, debemos extremar las precauciones a la hora de usar este tipo de medicamentos en esas circunstancias y, si es posible, evitarlos.

El segundo artículo del que queremos dejar rastro, también tiene un diseño observacional y clava sus cimientos en el papel pronóstico de la HTA y los tratamientos antihipetensivos agresivos en la demencia. Así, su objetivo fue investigar si la toma de la presión arterial en la consulta, de forma ambulatoria o el uso de antihipertensivos predicen la progresión del declive de las funciones cognitivas en pacientes con demencia y deterioro cognitivo. Su interesante conclusión es que una presión sistólica diurna baja se asocia, de forma independiente,  con una mayor progresión de dicho declive en los pacientes ancianos tratados con antihipertensivos. O dicho de otra forma: una bajada excesiva de la presión sistólica diurna (entre 130-145 mm Hg parecen, en este sentido, objetivos adecuados) puede perjudicar a los pacientes ancianos con deterioro cognitivo, por lo que la monitorización ambulatoria puede ser útil para evitar un sobretratamiento antihipertensivo en esta población.

El tercer artículo, es una reseña de un estudio auspiciado por los Centers for Disease Control and Prevention publicado el año pasado y que investigó de forma prospectiva las tendencias temporales del consumo de azúcar añadido en la dieta, como porcentaje de las calorías diarias en Estados Unidos y su asociación de éste con la mortalidad cardiovascular, para concluir que la mayoría de los adultos norteamericanos consumen más azúcar añadido del que se recomienda en una dieta sana (<25% de las calorías totales, según el IOM y <10% según la OMS) observándose una asociación importante entre dicho consumo y un incremento de la mortalidad de origen cardiovascular. Según los autores del comentario, este estudio no respalda la implementación de medidas para limitar la ingesta de azúcar, por lo que continúa viva la agria polémica sobre cómo definir una ingesta excesiva de azúcar y si la evidencia actual, además de una asociación clara, está en condiciones de demostrar causalidad entre ésta y los factores de riesgo o la muerte de origen cardiovascular. Para muestra de la batalla entablada contra la industria alimentaria (y, de rebote, la farmacéutica) creemos que este botón es más que suficiente.

 Cambiamos radicalmente de tercio para abordar la cuestión de hoy: el lugar actual de tiotropio en la terapéutica del asma en adultos. Como muchos sabéis, el Regional Drug and Therapeutics Centre -una de nuestras fuentes de cabecera- ha publicado una revisión al respecto que es hoy protagonista -por méritos propios- en Sala de lectura. Dice así…

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(N Eng J Med) Riesgo de muerte con tiotropio Respimat vs HandiHaler en pacientes con EPOC

Tarta-Minion-gloton-600x474Comenzamos el nuevo curso con la presentación en sociedad de El Rincón de Sísifo, que prometimos reflotar adaptado a los nuevos tiempos. Y éstos, superada la fase 1.0 o de tablón de anuncios, sugieren una presentación más ágil y visual de los contenidos que previamente hemos seleccionado para ti. Esperemos que esta nueva experiencia sea de tu agrado y, sobre todo, de provecho.

Hace casi un año nos hacíamos eco de un meta-análisis publicado en Thorax que cuestionaba seriamente la seguridad de la formulación de tiotropio nebulizado cuyo nombre artístico es Respimat. Y hace dos, comentamos otro, en esta ocasión del BMJ que contextualizaba los alarmantes resultados de un importante estudio. Releyendo ambos post para la ocasión -que ésta es la razón última de este blog- hemos comprobado, una vez más, que hay muchas ocasiones en que la evidencia es contradictoria o, directamente, poco concluyente en aspectos importantes como la seguridad de un fármaco que consumen diariamente millones de personas. Para aclarar las dudas existentes, se ha publicado en The New England Journal of Medicine un estudio cuyo objetivo ha sido comparar la seguridad de tiotropio Respimat y HandiHaler en pacientes con EPOC. Un megaensayo cuyas interesantes conclusiones y quisicosas te invitamos a descubrir… (más…)

Bromuro de glicopirronio, en la línea de salida

Semana con muchas novedades en la que el ACP ha publicado unas recomendaciones muy específicas sobre el cribado del cáncer de próstata de las que -deformación profesional obliga- llamamos la atención sobre la metodología elegida, que le será muy familiar a los que en Andalucía han colaborado en la redacción de los procesos asistenciales integrados. Además, hemos visto cómo el ranelato de estroncio veía restringido su uso por cuestiones de seguridad y otro tanto ocurría con tetrazepam, fármaco que parece tener los días contados en el mercado farmacéutico, a la vista del veredicto de la Agencia Europea de Medicamentos. Por lo demás, nueva vuelta de tuerca al tratamiento de la EPOC con la comercialización, esta semana, del bromuro de glicopirronio (Seebri Breezhaler, Novartis). Como no hemos encontrado ninguna evaluación al dente en español, hemos echado mano de nuestras fuentes de cabecera, que sí que tienen evaluado este medicamento. Con las limitaciones propias de este medio y tras leer atentamente lo publicado, éstas son nuestras conclusiones

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Bromuro de aclidinio, en la línea de salida

En próximas fechas, se comercializará en España el bromuro de aclidinio (Eklira Genuair, Bretaris Genuair; Almirall) fármaco anticolinérgico de larga vida media indicado, según su ficha técnica, como tratamiento broncodilatador de mantenimiento para aliviar los síntomas en los pacientes adultos con EPOC. El aclidinio -producto de la I+D nacional- llega con el aval de su autorización por la Food and Drug Administration. En España, a pesar de que sabíamos de su próxima comercialización, no hemos encontrado ninguna revisión propia. Así que con la ficha técnica, el informe de evaluación de los británicos (quienes si no) el de la FDA y alguna cosa más, esto es lo que hemos sacado en claro…

Editado el 19/12/2012: hemos añadido presentación en PowerPoint

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(Thorax) Un nuevo meta-análisis cuestiona la seguridad de tiotropio nebulizado

Esta semana toca minientrada, porque las circunstancias personales, así lo determinan. Ésas que nos llevaron a desgranar algunos sentimientos en nuestro último post que tanto emocionaron a su destinatari@ y, por añadidura, a todos los que de una u otra forma se vieron reflejados en su contenido. No sabíamos la repercusión que iba a tener este texto, que pulverizó el récord de visitas de Sala de lectura. Por ello, aprovechamos la ocasión para agradecer las decenas de comentarios recibidos (sobre todo vía Twitter) y aunque muchos no habéis encontrado la canción oculta (os animamos a volver a intentarlo) reiteramos el mensaje de mensajes subyacente: en la vida hay que tener sueños y hay que luchar por conseguirlos… (más…)

(N Eng J Med) Tiotropio en asma: promesas y precauciones

En los últimos días han pasado por nuestro lector de RSS varias publicaciones interesantes sobre tiotropio, que no queremos dejar de reseñar. La primera, con la firma de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) es una revisión de la efectividad clínica de tiotropio en comparación con ipratropio en pacientes con una EPOC de moderada a grave. Tras detallar las evidencias, su evaluación y resultados, los autores concluyen que tiotropio parece mejorar los resultados de las pruebas de función pulmonar,  reducir el porcentaje de pacientes con ≥1 exacerbación y mejorar los síntomas de la enfermedad. En relación a las exacerbaciones, los resultados fueron conflictivos, a lo que hay que sumar que tiotropio no ha demostrado impacto alguno sobre la supervivencia.

La segunda publicación es del German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)  también conocido como el NICE alemán. Los teutones han elaborado un extenso informe de evaluación -por el momento no disponible en inglés- del que se ha traducido el resumen del que destacamos sus conclusiones: actualmente existen evidencias de que tiotropio, en pacientes con EPOC,  presenta ventajas tanto frente a placebo (exacerbaciones, número de ingresos, calidad de vida) como frente a salmeterol, formeterol, indacaterol e ipratropio (exacerbaciones, número de ingresos). No obstante, en comparación con indacaterol, hay indicios de un menor beneficio en términos de gravedad de los síntomas y calidad de vida.

Siguiendo con tiotropio, esta vez en asma -indicacación no autorizada actualmente según la ficha técnica- se ha publicado en The New England Journal of Medicine un estudio que ha tenido como objetivo investigar durante 48 semanas la seguridad y eficacia de añadir tiotropio, en comparación con placebo, a un tratamiento de corticoides y BALD, en pacientes asmáticos mal controlados, evaluando su efecto sobre la función respiratoria, la frecuencia de las exacerbaciones, entre otras variables de resultado. ¿Es oro todo lo que reluce en este ensayo patrocinado por los laboratorios que venden el producto? Pasa y lo descubrimos juntos… (más…)

Redes clínicas estratégicas

Durante años hemos padecido la absurda y artificial división de la atención sanitaria en unos niveles asistenciales que, a menudo, han trabajado de espaldas unos con los otros y han estado poco dispuestos a conseguir una coordinación adecuada. Y en medio de este problema, el paciente, que es quien sufre una atención lastrada por la falta de engranaje entre las distintas piezas del sistema sanitario. En relación a los tratamientos farmacológicos, la descoordinación entre atención primaria y hospitalaria es patente. Los profesionales de ambos niveles se quejan amargamente de la falta de diligencia de sus compañeros del otro extremo del cable telefónico y ponen sobre la mesa multitud de anécdotas sobre informes incompletos, cambios de tratamiento injustificados o falta de unos criterios de abordaje común. Pero paciente y enfermedad no entienden de divisiones… (más…)

(RDTC) Tratamiento farmacológico del EPOC y liderazgo

En nuestro anterior post insertamos una presentación de José Repullo quien planteaba la necesidad urgente de crear un Hispa-NICE. Es decir, un órgano a nivel nacional que coordine la estrategia de promoción del uso adecuado de los medicamentos, con especial énfasis en la evaluación de medicamentos y elaboración de recomendaciones  para su uso y análisis de los resultados clínicos obtenidos, como tantas veces hemos reclamado en este blog.

En el National Health System, hay muchas voces hablando de medicamentos. Pero su coordinación hace que las fuentes giren alrededor del National Institute for Health and Clinical Excellence, centro de toda la actividad. Una de esas voces es la del Regional Drug and Therapeutics Centre que, en breves documentos, hace magistrales resúmenes de la evidencia sobre el tema tratado. En su último boletín, con el escueto título Drug Therapy for COPD, revisan la eficacia del tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en relación a los últimos fármacos comercializados. Tras hacer un rápido repaso, saltamos a las conclusiones que, por su interés, hemos traducido/adaptado: (más…)

(BMJ) Mortalidad asociada al uso de tiotropio nebulizado en pacientes con EPOC o nunca te acostarás sin aprender algo nuevo

Esta semana es el IICBS al que, desgraciadamente, no acudiremos porque a los días les faltan horas y a las semanas, días. Y en algún momento, hay que parar. A pesar de que este año el ambiente no parece ser el mismo, nos hubiera gustado saludar a más de uno (posiblemente, a más de diez) ya que el episodio de Hemos leído nos ha demostrado que en la blogosfera hay de todo -como en botica- pero sobre todo hay mucho, mucho bueno. Luego están -como decía Sabina, cuando Sabina tenía cosas que decir- los escritores que no escriben, los vividores que no viven y demás familia. Pero eso, Enrique, es inevitable.

Después de algunas entradas internáuticas, nos bajamos de la nube y regresamos a la clínica, porque esta mañana Google Reader nos ha dejado en la carpeta del British Medical Journal un meta-análisis cuyo objetivo ha sido revisar el riesgo de muerte asociado al uso prolongado de tiotropio en solución para inhalación (Spiriva Respimat, Boehringer Ingelheim) para la mejora de los síntomas en pacientes con EPOC. Sus conclusiones van a traer cola, pero un oportuno editorial las contextualiza en un magistral ejercicio de lectura crítica. Veamos porqué… (más…)

(N Eng J Med) Tiotropio superior a salmeterol en pacientes con EPOC, pero no tanto

En los últimos días, ha habido una auténtica avalancha de guías de práctica clínica. Entre las que han pasado por nuestras manos, destacamos las siguientes: el Scottish Intercollegiate Guidelines Network ha publicado su guía de tratamiento del cáncer de testículos en adultos. Por su parte el National Institute for Health and Clinical Excellence ha publicado tres documentos de interés: una guía de tratamiento de pacientes psicóticos que consumen drogas de abuso, otra de tratamiento del pie diabético en pacientes ingresados y una actualización de las recomendaciones de uso de los fármacos para el Alzheimer. Por último, reseñamos que al otro lado del charco, la British Medical Society ha dado a conocer su guía de tratamiento de la EPOC.

Pero no solo de guías vive el hombre, así que esta mañana The New England Journal of Medicine nos ha obsequiado con otro estudio sobre pioglitazona titulado, esta vez Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. El estudio, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, ha tenido como objetivo investigar si la glitazona puede reducir el riesgo de sufrir una DM2 en personas adultas (n=602) con una tolerancia alterada a la glucosa. De los resultados, destacamos que, en el grupo con tratamiento activo la incidencia de DM2 fue del 2,1% (7,6% en los tratados con placebo) y que la conversión hacia una tolerancia normal de la glucosa fue del 48% entre los tratados con pioglitazona (28%). Ambos resultados son estadísticamente significativos, lo que ha llevado a sus autores -que fueron patrocinados por Takeda– a concluir que en comparación con placebo, pioglitazona cumplió los objetivos descritos más arriba, pero a cambio de que los pacientes sufrieran una ganancia ponderal significativa y edemas.

Una alternativa a la medicalización de los prediabéticos, mercado que, sólo en los EE. UU. cuenta con unos 80 millones de potenciales clientes, es modificar los nefastos hábitos de vida que están enfermando a nuestra Sociedad, que se resumen en los famosos 3 en raya: obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Y en cuyos aledaños encontramos otros factores como la falta de unos mínimos conocimientos dietéticos (que nuestras madres y abuelas sí tenían y nuestros hijos no, a pesar de que saben hacer raíces cuadradas con decimales) o la infinita desmotivación para cuidarnos. Hay evidencia de que cuidarse previene o retrasa el diagnóstico de DM2 con unos resultados superiores a los anteriores e incluso, difícilmente superados por la mismísima metformina. ¿Búsqueda de nuevos mercados? Es totalmente legítimo. Pero no olvidemos, en la DM2, de dónde venimos, para no perdernos por los vericuetos de la medicalización.

Si lo anterior es interesante, más aún nos parece el estudio -publicado en el mismo número del NEJM– titulado Tiotropim versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. ¿Guerra de inhaladores a la vista, con la EPOC como telón de fondo? Pasemos la página y veamos cuáles son las implicaciones del estudio POET-COPD… (más…)