(N Eng J Med) Tiotropio en asma: promesas y precauciones

En los últimos días han pasado por nuestro lector de RSS varias publicaciones interesantes sobre tiotropio, que no queremos dejar de reseñar. La primera, con la firma de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) es una revisión de la efectividad clínica de tiotropio en comparación con ipratropio en pacientes con una EPOC de moderada a grave. Tras detallar las evidencias, su evaluación y resultados, los autores concluyen que tiotropio parece mejorar los resultados de las pruebas de función pulmonar,  reducir el porcentaje de pacientes con ≥1 exacerbación y mejorar los síntomas de la enfermedad. En relación a las exacerbaciones, los resultados fueron conflictivos, a lo que hay que sumar que tiotropio no ha demostrado impacto alguno sobre la supervivencia.

La segunda publicación es del German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)  también conocido como el NICE alemán. Los teutones han elaborado un extenso informe de evaluación -por el momento no disponible en inglés- del que se ha traducido el resumen del que destacamos sus conclusiones: actualmente existen evidencias de que tiotropio, en pacientes con EPOC,  presenta ventajas tanto frente a placebo (exacerbaciones, número de ingresos, calidad de vida) como frente a salmeterol, formeterol, indacaterol e ipratropio (exacerbaciones, número de ingresos). No obstante, en comparación con indacaterol, hay indicios de un menor beneficio en términos de gravedad de los síntomas y calidad de vida.

Siguiendo con tiotropio, esta vez en asma -indicacación no autorizada actualmente según la ficha técnica- se ha publicado en The New England Journal of Medicine un estudio que ha tenido como objetivo investigar durante 48 semanas la seguridad y eficacia de añadir tiotropio, en comparación con placebo, a un tratamiento de corticoides y BALD, en pacientes asmáticos mal controlados, evaluando su efecto sobre la función respiratoria, la frecuencia de las exacerbaciones, entre otras variables de resultado. ¿Es oro todo lo que reluce en este ensayo patrocinado por los laboratorios que venden el producto? Pasa y lo descubrimos juntos…

Metodología: se describen 2 ensayos clínicos aleatorizados (se detalla el método de aleatorización y controlados con placebo (no se detalla el enmascaramiento) en el que participaron un total de 912 pacientes asmáticos (18-75 años, media 53 años, con un diagnóstico anterior a los 40 años) tratados con corticoides inhalados y BALD en los cuales se comparó el impacto de añadir tiotropio (5 μg) o placebo, administrados en una sola dosis diaria como solución para inhalación. Todos los pacientes estaban sintomáticos, tenían un FEV1 ≤80% del esperado (media 62%) y al menos una exacerbación grave en el año anterior. Los principales criterios de exclusión fueron un diagnóstico de EPOC, padecer alguna otra enfermedad grave y el uso de broncodilatadores anticolinérgicos. Las variables de resultado, relativas a la función pulmonar, fueron la modificación del FEV1 a las 3 h de la adminstración del tratamiento y en la semana 24, así como el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave (se define).

Resultados: a las 24 semanas el cambio en el FEV1 con tiotropio fue superior que con placebo en ambos estudios (86 ±34 ml y 154 ± 32 ml, respectivamente). La asociación de tiotropio al tratamiento antiasmático también incrementó el tiempo hasta la primera exacerbación grave (282 vs 226 días) con una reducción total del riesgo de sufrirla del 21% (HR: 0,79; p=0,03). No se registró ningún fallecimiento. Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos de tratamiento (73,5% vs 80,3%). La rinitis alérgica fue estadísticamente superior en el tratado con el anticolinérgico.

Conclusión de los autores: en pacientes con asma mal controlado -a pesar de utilizar corticoides inhalados y BALD- añadir tiotropio al tratamiento incrementó de forma significativa el tiempo hasta la primera exacerbación grave y proporcionó una modesta broncodilatación adicional.

Fuente de financiación: Boehringer Ingelheim y Pfizer.

Comentario: a tiotropio -en este caso en EPOC- ya dedicamos una entrada a propósito de una revisión sistemática publicada en el British Medical Journal de inquietantes resultados, que tratamos de contextualizar. En esta ocasión, los resultados en asma son matizados por un interesante editorial cuya lectura recomendamos y que tan bien se resume en el blog de la propia revista.

Según los autores de Now@NEJM, antes de lanzar las campanas al vuelo con los resultados debemos recordar, en primer lugar, que el estudio incluyó pacientes con una función pulmonar disminuida -no los típicos pacientes asmáticos que solo tienen síntomas durante un ataque-. Además, hemos de tener en cuenta un aspecto tan importante en este caso como asegurar una adecuada adherencia terapéutica y una correcta técnica de administración, antes de añadir más fármacos al tratamiento.

En cuanto a la seguridad, si bien no se observó un aumento de los efectos adversos en el grupo tratado con tiotropio, se seleccionaron personas con un bajo riesgo de padecer una cardiopatía. Y no sabemos si el tratamiento prolongado con el anticolinérgico puede incrementar los episodios de este tipo. Por último, están los costes, debido a la patente que pesa sobre esta formulación de tiotropio.

En resumen, puede que tiotropio no sea la panacea, pero es un recurso terapéutico más para controlar los síntomas del paciente asmático. Pero antes de considerarlo un tratamiento de rutina en esta patología, necesitamos nuevos estudios que confirmen o refuten los resultados obtenidos, con pacientes menos seleccionados -lo que redundará en una mayor aplicabilidad de los mismos- y, dicho sea de paso, que investiguen variables orientadas al paciente antes que a la enfermedad. Ése es el reto antes de solicitar nuevas indicaciones. A ver si Boehringer y Pfizer recogen el guante…

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