Bromuro de glicopirronio, en la línea de salida

Semana con muchas novedades en la que el ACP ha publicado unas recomendaciones muy específicas sobre el cribado del cáncer de próstata de las que -deformación profesional obliga- llamamos la atención sobre la metodología elegida, que le será muy familiar a los que en Andalucía han colaborado en la redacción de los procesos asistenciales integrados. Además, hemos visto cómo el ranelato de estroncio veía restringido su uso por cuestiones de seguridad y otro tanto ocurría con tetrazepam, fármaco que parece tener los días contados en el mercado farmacéutico, a la vista del veredicto de la Agencia Europea de Medicamentos. Por lo demás, nueva vuelta de tuerca al tratamiento de la EPOC con la comercialización, esta semana, del bromuro de glicopirronio (Seebri Breezhaler, Novartis). Como no hemos encontrado ninguna evaluación al dente en español, hemos echado mano de nuestras fuentes de cabecera, que sí que tienen evaluado este medicamento. Con las limitaciones propias de este medio y tras leer atentamente lo publicado, éstas son nuestras conclusiones

¿Qué es? bromuro de glicopirronio es un anticolinérgico de larga duración de administración por vía inhalatoria indicado, según la ficha técnica, en el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los síntomas en pacientes adultos con EPOC. La dosis recomendada es de 1 cápsula diaria de 63 μg, equivalente a 50 μg de glicopirronio.

¿Qué evidencia avala el uso de glicopirronio? el expediente científico se basa en los resultados de 2 ensayos clínicos conocidos como GLOW1 (n= 822; ECA vs placebo; 26 semanas de duración) y GLOW2 (n= 1.066; ECA vs placebo vs tiotropio; 52 semanas;) ambos financiados por Novartis. Su diseño es similar, incluyó a pacientes ≥40 años, fumadores, con diagnóstico de EPOC -según GOLD- y un FEV1 ≥30% y <80% del valor previsto. La variable de resultado principal fue en los 2 casos la FEV1 a las 12 semanas. Otras variables secundarias investigadas en estos estudios incluyeron el índice de transición de disnea y el cuestionario respiratorio de St. George. Hay un tercer estudio denominado GLOW3 (n=108; ECA vs placebo con diseño cruzado; 3 semanas) que investigó su impacto sobre la tolerancia al ejercicio. Los 3 estudios excluyeron, entre otros, a pacientes con cardiopatía isquémica inestable, antecedentes de IAM, arritmia (excepto una FA crónica) o prolongación del intervalo QTc.

¿Es seguro? en el GLOW1 la principal diferencia en términos de efectos adversos fue la mayor incidencia del empeoramiento de la enfermedad en el grupo placebo (27%) en relación al tratado con glicopirronio (20%). En el GLOW2 el empeoramiento se produjo en el 43% de los tratados con placebo, el 36% de los tratados con glicopirronio y el 34% de los tratados con tiotropio. La incidencia de efectos anticolinérgicos fue, en ambos estudios, baja. Los efectos adversos registrados como frecuentes en la ficha técnica son: rinofaringitis, insomnio, cefalea, sequedad bucal, gastroenteritis e ITU.

¿Es eficaz? el resultado de la variable principal -orientada a la enfermedad- fue , en ambos estudios, significativamente mejor para glicopirronio (108 ±14,8 ml; p< 0,001 en el GLOW1  y 97 ml; IC95% 0,065-0,130;  p<0,001 y 83 ml IC95% 0,046-0,121; p<0,001, respectivamente, en el GLOW2) pero rozan la significación clínica establecida, según el NICE, en los 100 ml y en 120 ml por otros autores. Es importante reseñar que el GLOW2 no fue específicamente diseñado para comparar glicopirronio con tiotropio y que la administración de éste no estuvo enmascarada, tal y como nos advierten en la brillante evaluación realizada por el Scottish Medicines Consortium. En cuanto a la reducción del riesgo de exacerbaciones graves, en el GLOW1 disminuyó entre los tratados con glicopirronio vs placebo un 65%. No obstante, por su corta duración los resultados pueden estar sesgados por un componente estacional. En el GLOW2 el riesgo de exacerbaciones -medido como el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación moderada o grave- disminuyó en el grupo tratado con glicopirronio vs placebo un 34% (HR:0,66; IC95% 0,52-0,85) y un 39% en los tratados con tiotropio vs placebo. En cuanto al GLOW3, el resultado favoreció a glicopirronio vs placebo al conseguirse una mejora de 88,9 sg en la prueba de esfuerzo submáximo. Se consideran relevantes los resultados a partir de 1,25 minutos.

Otros aspectos de interés: el bromuro de glicopirronio no está indicado como tratamiento de rescate de la EPOC ni en pacientes asmáticos. Por sus efectos anticolinérgicos debe administrarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o retención urinaria. Además, se desconoce su efecto en mujeres embarazadas o si se excreta en la leche materna. Tampoco tenemos actualmente datos de seguridad a largo plazo y el pequeño número de pacientes en el que se ha ensayado (≈2.000) invita a ser prudente por las lagunas que puede presentar el perfil de seguridad. Su precio es igual al del aclidinio y algo menor que el de tiotropio.

Comentario: basta echar un vistazo a las recomendaciones de la guía de práctica clínica del NICE para explicar por qué hay tantas nuevas comercializaciones en el abordaje del EPOC. Pero no seamos incautos: la evidencia no explica por sí sola este fenómeno y hay que tener en cuenta otra circunstancia importante como es la próxima caducidad de la patente de tiotropio -y el consiguiente abaratamiento por la presión de los genéricos- a la que hábilmente se han anticipado los nuevos anticolinérgicos de larga duración, con un descuento en su PVP con respecto al actual patrón oro que quedará amortizado en unos meses.

En cuanto a glicopirronio, presenta un expediente científico al uso: pocos pacientes, poca duración de los ensayos, variables orientadas a la enfermedad y comparado con placebo. En este caso, para innovar hay una pseudocomparación con tiotropio que no es un verdadero ensayo clínico face to face, por lo que -siendo bien pensados- el laboratorio patrocinador ha perdido una oportunidad como no volverá a tener otra. De dicho expediente inferimos que el fármaco no tiene el respaldo evidencial necesario para desplazar a tiotropio de su privilegiado lugar en la terapéutica de la EPOC. Todo lo demás cae, a nuestro juicio, del lado del argumentario promocional, que poco tienen que ver con lo investigado y que -como ocurre con la publicidad del aclidinio- intenta arañar alguna ventaja competitiva. En este sentido, baste recordar cómo se interpretan las variables secundarias de un ensayo clínico.

Con estas mimbres concluimos que glicopirronio -al que, como no podía ser de otra forma, damos la bienvenida al mercado farmacéutico español- constituye, como ocurre con aclidinio, una estupenda alternativa cuando tiotropio esté contraindicado, no sea tolerado o no se alcancen los resultados esperados. Demasiado poco para algunos. Pero mucho para los pacientes. Todo depende claro, del color del cristal conque se mire la realidad. Nosotros lo hemos visto así y así te lo hemos contado. Ahora tú tienes la palabra…

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16 comments

  1. Absolutamente agradecido por vuestros filosísimos, completísimos y amenísimos comentarios. A los pacientes nos debemos, para ellos estudiamos y no dejamos de estudiar. Un saludo desde Santiago de Chile.

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      1. Gracias, deja muy claro el aporte de este nuevo anticolinerrgico,
        Tiotropio tiene estudios a largo plazo demostrando disminución de exacerbaciones ( 28 % Hospitalizaciones Severas), calidad de vida ha quedado demostrada evaluado por el cuestionario de St: George a la semana 48 (-5.1 puntos ). Por otro lado la cantidad de pacientes tratados es muy amplia . El estudio Tiospir que compara ambas tecnologías Respimat y Handy haler ( 18.000 pacientes )

        Atte

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  2. Ya podrias haber dicho al menos que el glicopirronio es muy rapido de accion (5 minutos) mientras q el resto de anticolinergicos actuan a los 30 minutos. Se te olvido decir tambien que, segun la ficha tecnica, presenta mejoras significativas vs tiotropio en las primeras 4 horas. Yo creo que, solo esto, son argumentos de peso para probar el farmaco.

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    1. Dicho queda. De todas formas, la ficha técnica está enlazada para quien desee leerla al completo (cosa totalmente recomendada). En cuanto a la rapidez de acción, es una supuesta ventaja competitiva que no sé qué relevancia clínica puede tener en un fármaco que no está indicado como tratamiento de rescate, sino como tratamiento sintomático de la EPOC. El famoso steady-state farmacocinético…
      Gracias por tu comentario y un cordial saludo.
      CARLOS

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  3. Carlos, pregúntale a un paciente con ÉPOC, como se levanta por la mañana y entenderás la relevancia de la rapidez de acción.
    Que cuando se levanta se tome uno u otro medicamento. Que se le quite los efectos de la ÉPOC, en 5 min o o 30 min…
    Hay que ir a la práctica clinica, para entender la relevancia clínica.

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    1. Hola y gracias de antemano por tu comentario:
      Como bien sabes, la causalidad se demuestra en el contexto de un ensayo clínico en el que la variable a considerar (en este caso, la rapidez de acción) es la principal, no la secundaria. Darle a los resultados de variables secundarias más relevancia que la de generadora de nuevas hipótesis de trabajo es, sencillamente, hacerse trampas al solitario. Esta puede ser una buena razón por la que glicopirronio -de momento- no está autorizado como medicación de rescate, indicación en la que podría ser importante el parámetro que estamos comentando. Por otra parte considero que en el contexto de un tratamiento crónico -como es el caso- y una vez alcanzado desde el punto de vista farmacocinético el estado estacionario, no creo que la rapidez de acción sea un parámetro de utilidad clínica. No obstante, puedo estar equivocado y estoy dispuesto a escuchar argumentos contrarios a mi tesis.
      Un saludo.
      CARLOS

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  4. Carlos, al iniciar rapidamente se reduce de forma considerable la toma de medicacion de rescate por la mañana. Si un paciente estuviese tratado con tiotropio en monoterapia, es muy probable que necesite acompañarlo de medicacion de rescate por la mañana….el glicopirronio no es un farmaco de rescate pero si que reduce la toma de esta de forma significativa.

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    1. Hola, Dani:
      Siento discrepar de tu hipótesis: la rapidez de acción tiene relevancia en el propio tratamiento de rescate, no en el tratamiento de base de una enfermedad crónica. No obstante, admito que podrías tener razón y no dudaré en dártela si lo que afirmas se demuestra en un ensayo clínico ad hoc cosa que, hasta donde sé, no ha sucedido.
      Gracias por tu comentario y recibe un cordial saludo.
      CARLOS

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  5. ME PUEDEN POR FAVOR DESCIFRAR LAS LETRAS EPOC.. ME RECETARON GLICOPIRRONIO, Y SOY MUY APRENSIVA A LA MEDICACIÓN NO SE SI TOMARLA,PADEZCO BRONQUITIS CRONICA CON BRONQUITACSIAS..MUCHAS GRACIAS..

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  6. Hola Carlos.

    Ya puedes actualizar la ficha, ya que se han publicado el GLOW 5 y 6. Y en el caso de 5 refuerza los mismos datos que el GLOW 2 donde supera a tiotropio en algunos parámetros. Ya el 5 fue a doble ciego y un “face to face”. Con los mismo resultados.

    Muchas veces la resistencia de las compañías a ceder sus fármacos, para hacer face to face, si temen que el otro sea mejor.

    Un abrazo y Felicidades, eres excelente.

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