Amanecemos hoy en Santander, sede del 26º congreso de la SEFAP con el encargo de dar unas breves pinceladas sobre el uso medicinal de los cannabinoides: una píldora formativa que, en 10′ debe ilustrar a los asistentes sobre un tema tan amplio como polémico. Como de antemano ya sabemos que esto es imposible, vamos a utilizar el comodín del blog para dejarte a ti, interesado/a en el tema, las líneas maestras de nuestra intervención y las ideas clave, alguna de las cuales con la prisa y la presión del momento, seguro que se quedan flotando en el ambiente para siempre. Comenzamos.

Al acercarnos al complejo mundo de los cannabinoides, lo primero que llama la atención es la amplia oferta que hay más allá de los medicamentos, ya que se pueden inhalar con un vapeador, fumar con (un peta) o sin tabaco (un verde) o ingerir de múltiples formas. La más común son los extractos de semillas -generalmente de cáñamo- pero también hay cremas, galletas, pasteles y todo un mundo alrededor de estos productos. Lo siguiente en ponernos en alerta es el gran número de webs que los venden, en los que podemos encontrar mucha información, más o menos completa y con una dudosa base científica porque su objetivo no es que te sitúes en el mapa, sino que compres. Para encontrar información fiable hay que rascar la superficie. Nada nuevo para los que nos movemos en los vericuetos farmacoterapéuticos.

Pero comencemos por el principio y el principio de todo es una planta denominada Cannabis sativa de la que hay múltiples variantes. Dos son clave: la marihuana y el cáñamo, cuya principal diferencia es su contenido en cannabinoides. Hay más de 500 compuestos aislados de la planta del cannabis de los cuales, más de un centenar son cannabinoides entre los que destacan, por su abundancia e importancia farmacológica dos: el cannabidiol (CBD) y el Δ⁹-tetrahidrocannabinol (THC).

Como puede verse en la tabla, la principal diferencia entre CBD y THC es que el primero no es psicoactivo a diferencia del segundo y esto va a determinar el contexto terapéutico y legal en el que se desenvuelven estos productos.

De la marihuana se consumen principalmente las hojas y la flor o cogollo, que contiene una resina rica en CBD y THC de la que se obtiene el hachís. Por su parte, el cáñamo contiene casi exclusivamente CBD y su cultivo es legal en España, de ahí la proliferación de establecimientos que venden, entre otras cosas, su semilla (los cañamones). Al margen de los usos terapéuticos del CBD, el cáñamo tiene un uso industrial en la construcción (obtención de aislantes) fabricación de derivados textiles (cordajes, ropa) alimentación, etc.

Si repasamos el contenido de la tabla, podemos ver que las amplias posibilidades terapéuticas que, al menos en teoría, atesoran los cannabinoides y que, bajando al escalón inferior, se deben a la acción de los cannabinoides en el sistema endocannabinoide del que se conocen 2 receptores denominados CB1 y CB2 que se expresan en neuronas del SNC y células del sistema inmunitario, respectivamente y responden a la activación de la anandamida y el 2-araquidonilglicerol (2-AG) que son cannabinoides endógenos, los fitocannabinoides (como el CBD y el THC) y los cannabinoides de origen sintético.

En las últimas décadas, el sistema endocannabinoide ha atraído una atención considerable como posible diana terapéutica en numerosas condiciones fisiológicas, como la estimulación del apetito, el control de la presión arterial, la modulación del dolor, la embriogénesis, el control de las náuseas y los vómitos, la memoria, el aprendizaje y la respuesta inmunitaria, así como en condiciones patológicas como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la de Alzheimer y la esclerosis múltiple.

De forma muy resumida, en la tabla anterior se recogen (parte superior) algunas de las indicaciones en las que se está investigando la seguridad y eficacia de los cannabinoides, aunque la evidencia actual tiene importantes limitaciones y las indicaciones actualmente autorizadas (parte inferior) en Estados Unidos (FDA), Reino Unido (NHS) y Unión Europea (EMA). Para ver con más detalle los estudios que avalan el uso terapéutico de los cannabinoides, te sugerimos que consultes estas dos fuentes (1 y 2).

Más concretamente en España hay comercializados dos medicamentos con cannabinoides, ambos son de diagnóstico hospitalario, están catalogados como estupefacientes y no tienen cupón precinto:

• Sativex (CBD + dronabinol, en solución para pulverización oral): indicado en el tratamiento de la espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple en pacientes adultos.
• Epidyolex (CBD, en solución oral): indicado en síndromes de Lennox-Gastaut o de Dravet (en combinación con clobazam) y esclerosis tuberosa en pacientes a partir de los 2 años.

Para más información, puedes consultar la ficha técnica de estos medicamentos aquí y aquí.

El apartado de seguridad de los cannabinoides es de gran importancia ya que es un factor limitante de su uso terapéutico. Destacamos -de entre los incluidos en la tabla- los trastornos psiquiátricos asociados al THC, como la sensación de colocón y otros como la euforia o la disforia.

No obstante lo anterior, hay que señalar que difícilmente se alcanzan con estos productos una sobredosis mortal y que la adicción afecta a 1 de cada 10 consumidores (1 de cada 6 si el consumo se inicia en la adolescencia).

Otro problema de seguridad relevante es el riesgo de sufrir un trastorno psicótico, muy ligado al uso recreativo (no medicinal) del cannabis: la evidencia actual procede fundamentalmente de estudios observacionales como este y este, pero es lo suficientemente sólida para asegurar una importante asociación entre el consumo crónico de cannabis -sobre todo de alto contenido en THC- y la aparición de este grave problema de salud. La situación se agrava, aún más, si el consumo comienza en la adolescencia y entre los varones, siendo dicho riesgo en 5 veces mayor a los 25 años, como vimos en un post anterior.

Uso recreativo y medicinal van, en muchas ocasiones, de la mano, por lo que te dejamos -a modo de resumen- unas líneas sobre la seguridad y eficacia del cannabis fumado o inhalado frente al cannabis medicinal, elaborado con calidad farmacéutica. De momento, la cuestión -como puede verse- no queda clara y no es aconsejable esta vía de administración -menos aún sin un estricto control médico- en indicaciones para las que no tenemos una evidencia sólida de eficacia y en un contexto potencialmente peligroso para el paciente.

Colofón Como has podido leer, el uso medicinal de los cannabinoides es un tema muy amplio en el que, a día de hoy, hay más preguntas planteadas que respuestas. Esto se debe, fundamentalmente a que la evidencia disponible es, como hemos mencionado más arriba, mejorable: muchos estudios son observacionales, con las limitaciones metodológicas inherentes y la mayoría de los ensayos clínicos adolecen de limitaciones importantes (duración corta, tamaño reducido, sesgo de selección, con la exclusión de poblaciones clave, no cegamiento de los participantes, no estandarización de las intervenciones…).

A pesar de estos pesares, el uso medicinal de los cannabinoides se va abriendo hueco y ya son numerosos los países en los que hay medicamentos comercializados en distintas indicaciones y varias las guías de práctica clínica publicadas, como esta del NICE o estas otras (1, 2, 3). Esto nos hace ser optimistas para un futuro con una mejor base evidencial para las indicaciones actuales y las (muchas) venideras.

Antes de acabar, queremos dejarte algunas pautas para seleccionar adecuadamente los pacientes candidatos al tratamiento con cannabinoides y hacer un uso adecuado de ellos:

• Ten en cuenta no solo los potenciales beneficios, sino los potenciales daños inherentes al tratamiento y practica una toma de decisiones compartida.

• Recuerda que los cannabinoides no están recomendados en personas con un elevado riesgo de sufrir un efecto adverso, como las siguientes:

  o Pacientes con historial de psicosis o alto riesgo de padecerlo.

  o Pacientes con historial de trastorno por abuso de sustancias.

  o Mujeres embarazadas o lactantes.

  o Pacientes menores de 21-25 años.

• Para maximizar los beneficios y minimizar los daños:

  o Realiza una cuidadosa selección y seguimiento del paciente.   Consentimiento expreso.

  o Ten prudencia con la dosis y la potencia del cannabinoide elegido.

  o Haz un enfoque terapéutico funcional y multifactorial (especialmente en dolor   crónico).

  o Da preferencia a presentaciones no fumadas.

  o Sé precavido con el posible deterioro del paciente y el uso indebido, sobre   todo de las formulaciones con alto contenido en THC.

Y hasta aquí los 10′ que compartimos con el resto de compañeros de la mesa. Más apretado, imposible, aunque el blog nos haya permitido parar brevemente el tiempo. Como dicen que dijo Einstein, La diferencia entre el pasado, el presente y el futuro es sólo una ilusión persistente. Despierta…