A propósito de los consensos de expertos

MyklRoventine_failEl otro día tuiteamos que consensos como éste nos parecen, a estas alturas de la Historia, innecesarios, amén de introducir (más) confusión de la que ya hay en las recomendaciones de uso adecuado de los medicamentos. En este caso, las estatinas. El asunto originó una pequeña marejada tuitera con muchos comentarios cruzados (no todos públicos) y la airada respuesta de Vicente Pallarés, Presidente de la Sociedad Valenciana de Hipertensión y Riesgo Vascular. Como nos pidió explicaciones sobre nuestro comentario vamos a aprovechar el penúltimo post antes del parón vacacional para tratar de cimentar, en mucho más que 140 caracteres, nuestra postura. Comenzamos…

¿Qué? La SVHTAyRV ha publicado en su web, con el respaldo de otras 6 sociedades, un documento de consenso para el manejo clínico práctico de la dislipemia, cuyo propósito es clarificar aquellas cuestiones que han sido motivo de debate en los últimos años, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la dislipemia. El documento -según sus promotores- incluye las más recientes evidencias, de forma que pueda ser un elemento clave que facilite y ayude en nuestra práctica clínica diaria. Así mismo, recoge las evidencias publicadas, no inventa ni propone nada que no haya sido consensuado por expertos y publicado en las revistas de mayor prestigio. El contexto no declarado del documento es la resistencia generada por los algoritmos valencianos y el subsecuente conflicto generado al considerar no pocos médicos esta estrategia como una imposición.

Cuestiones de forma La palabra consenso es definida por el diccionario de la RAE como acuerdo producido por consentimiento entre todos los miembros de un grupo o entre varios grupos. En MBE, este término puede estirarse y así, se distinguen, como muchos sabéis, 3 tipos de guías de práctica clínica en función de la metodología empleada, como puede verse a continuación. En el caso que nos ocupa no consideramos que estemos ante una GPC propiamente dicha, sino ante un conjunto de recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la dislipemia, sin entrar en más detalles. Pero sí es interesante que, incluso las GPC basadas en el consenso pueden ser pasto de lagunas metodológicas importantes que pueden minar la fiabilidad de dichas recomendaciones y no digamos su credibilidad.Captura

Desde un punto meramente formal, el documento de la SVHTAyRV no es siquiera evaluable, porque, sin ánimo de ser exhaustivo, no conocemos quiénes son sus autores, titulación ni participación en el documento. Tampoco sabemos a quién va dirigido (los sanitarios y no digamos los clínicos, somos bastante miopes en estas lides y tendemos a creer que estos documentos son de uso y consumo exclusivamente nuestro) ni ningún aspecto relacionado con la metodología seguida (búsqueda bibliográfica, criterios de inclusión/exclusión de las referencias utilizadas, metodología utilizada para lograr el consenso, etc). Así mismo, no se explicita quién patrocina el documento, ni los potenciales conflictos de intereses de sus autores.

Cuestión de fondo Las recomendaciones recogidas en el documento son tan discutibles como discutidas. Como ya vimos en un post anterior, las cifras objetivo fueron dejadas de lado por la guía de la ACC/AHA en 2013. Y este cambio de rumbo no fue fruto de la casualidad, sino motivada -entre otras cosas- por la crítica de una parte relevante de la Comunidad Científica (ver 1 y 2). Del papel de las estatinas en terapéutica hemos escrito en Sala de lectura en muchas ocasiones. La semana pasada, a expensas de un editorial del BMJ, quisimos dejar al aire las costuras de la guerra soterrada que hay planteada desde hace tiempo en torno a la disponibilidad de los datos de seguridad y eficacia de estos medicamentos y cómo, en una moderna versión de la batalla de Londres, incluso el NICE ha sufrido un impacto directo en la línea de flotación al  tener que rectificar algunos de sus planteamientos más criticados de su guía de dislipemias.

La cuestión, con la transparencia de fondo y la titánica resistencia de algunos investigadores a ceder sus datos al escrutinio de la Comunidad Científica, es compleja e invita a decantarse por recomendaciones menos agresivas, basadas -hasta donde sea posible- en la mejor evidencia y, por supuesto, lejos de humos industriales.

¿Hacen falta protocolos como éste? Humildemente, pensamos que no. En la era de la Medicina Basada en la Evidencia,con todas las limitaciones existentes y con todos los palos que se introducen a diario en una rueda cuyo descubrimiento ha hecho posible una práctica clínica más científica y rigurosa, disponemos desde hace tiempo de GPC basadas en la evidencia (la 3ª columna de la tabla) que deben ser la referencia. En el tratamiento de la dislipemias, para más detalle, Osakidetza ha publicado este año la actualización de su guía de lípidos (a la que dedicamos un post en su momento) elaborada con metodología GRADE y que -muchos nos tememos- está pasando con más pena que gloria a pesar de su calidad y el rigor con la que fue elaborada, posiblemente por una ¿desacertada? estrategia de difusión. Captura

Esta guía, además de sus ventajas metodológicas, hace un abordaje más completo, integrando el tratamiento no farmacológico de la prevención de la enfermedad cardiovascular, aspecto éste al que nos hemos referido ad nauseam en Sala de lectura por considerarlo la piedra angular de la estrategia preventiva, tanto a nivel individual como poblacional.

Colofón Somos conscientes que este post puede levantar ampollas en los autores del referido consenso y las sociedades que lo respaldan. Por ello, queremos dejar constancia de que no nos mueve el despecho por tales o cuales comentarios, por subrayar una supuesta superioridad metodológica (que sinceramente, creemos inexistente) o criticar de forma gratuita la labor de los demás. Nada más lejos de nuestra intención. Partiendo de la base de que somos conscientes de que cualquier iniciativa de este tipo cuesta tiempo y esfuerzo, la labor de los que en ella se han implicado merece nuestro respeto.

No nos hemos referido al papel de los patrocinadores, ni creemos necesario hacer alusión a la honestidad de los autores porque lo estimamos innecesario. No nos consta que los tiros vayan, precisamente, por ahí. No obstante lo cual, nos gustaría sugerirle al Sr. Pallarés que, estando en la era del copiar y pegar parece más recomendable evaluar y transferir el conocimiento que lo merezca, antes que embarcarse en aventuras tan endemoniadamente complejas. Él está en una posición privilegiada para hacer de su sociedad un motor de conocimiento y promoción de la calidad asistencial en su ámbito y en esta dirección, siempre contará con nuestra desinteresada colaboración de la que este post sólo pretende ser una muestra.

Queremos terminar haciendo un guiño a aquéllos que piensan que, a lo mejor, la fontanería metodológica ha sido especialmente cuidada en esta ocasión. No lo ponemos en duda. Pero los consensos nacen con el pecado original de la no sistematización y la irreproducibilidad de sus resultados. A ello hay que añadirle el pecado venial de no hacer explícito ninguno de los aspectos ya mencionados. Estamos en la era de la transparencia y todos debemos estar a la altura de lo que exigimos con tanta vehemencia a los demás. Nos pidieron una explicación por nuestras palabras y creemos que nuestra crítica -siempre constructiva- ha quedado explicada. O al menos, lo hemos intentado…

8 comments

  1. Quisiera cerrar mi período prevacaional como seguidor de este interesante blog con un comentario light que se me ha venido a la cabeza al ver que te refieres a los consensos y opiniones de expertos. Mucha publicidad de medicamentos “over the counter” terminan con el consejo de “pregunte a su farmacéutico”, se supone que en función de la calidad de experto de éste. Siempre he sentido curiosidad por saber qué recomienda el farmacéutico de oficina al ciudadano que pregunta sobre el Corega, sobre “Don Régulo Vientre Plano”, sobre “DeMemory”, o incluso sobre productos homeopáticos. Por cierto, en un número reciente de esa revista favorita que es el BMJ se publicaba un pro-con con formato de opinión de expertos acerca de si los médicos deben recomendar homeopatía (Fisher P, Ernst E. Should doctors recommend homeopathy? BMJ. 2015 Jul 14;351:h3735. doi: 10.1136/bmj.h3735. PubMed PMID: 26173948.). Es, para mi, una prueba de cómo esa revista favorita presta su prestigiosa tribuna a quien no se debe, pues supongo que estamos de acuerdo en que mientras no se demuestre lo contrario, y tardará en demostrarse, y por mucho que digan algunos “expertos”, la homeopatía, como el Don Régulo o el DeMemory, son quackery, aunque se vendan en farmacias.[http://www.quackwatch.com/01QuackeryRelatedTopics/homeo.html]

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  2. Tengo dudas de si la guia de Otsakidetza cambiaría sus algoritmos (según describe su última actualización es de dic 2013) después de la publicación del estudio IMPROVE-IT o no.

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