El otro día tuiteamos que consensos como éste nos parecen, a estas alturas de la Historia, innecesarios, amén de introducir (más) confusión de la que ya hay en las recomendaciones de uso adecuado de los medicamentos. En este caso, las estatinas. El asunto originó una pequeña marejada tuitera con muchos comentarios cruzados (no todos públicos) y la airada respuesta de Vicente Pallarés, Presidente de la Sociedad Valenciana de Hipertensión y Riesgo Vascular. Como nos pidió explicaciones sobre nuestro comentario vamos a aprovechar el penúltimo post antes del parón vacacional para tratar de cimentar, en mucho más que 140 caracteres, nuestra postura. Comenzamos… (más…)
#PrescripciónPrudente
(BMJ) Hemorragias gastrointestinales con los nuevos anticoagulantes orales vs warfarina
En el post de la semana pasada hicimos referencia a un interesante estudio observacional, en que se comparaban los pacientes con FA tratados con una cumarina que habían sufrido un ictus y continuaban con el tratamiento, con los que se les cambiaban a dabigatrán y sus interesantes conclusiones, la más importante -a nuestro juicio- es que no parece que dicho cambio represente ventaja alguna en términos clínicos.
Esta semana, el BMJ ha publicado dos estudios más, así mismo de carácter observacional, sobre las hemorragias gastrointestinales asociadas al uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán y rivaroxabán) en comparación con warfarina, en pacientes con/sin FA. Así que pasamos a resumir su contenido y ver qué enseñanzas podemos extraer de sus resultado para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Comenzamos… (más…)
(BMJ) Sobre cómo tratar el dolor de espalda y la artrosis (sin paracetamol)
El otro día leímos en Facebook las declaraciones de Francisco Toledo, psiquiatra, sobre el terrible accidente de Germanwings en las que, entre otras cosas interesantes, afirmaba que Andreas Lubitz no era una persona deprimida ni un psicópata, sino un narcisista maligno. Dicho en román paladino, el copiloto del vuelo era un hijoputa (palabro aún no recogido en el diccionario de la Real Academia de la Lengua, pero que todos sabemos qué significa) y no un enfermo mental. Pero el enfoque dado por la prensa general al triste protagonista del accidente, ha puesto bajo la lupa de forma injusta a los enfermos mentales, con el consiguiente riesgo de estigmatización de quienes, no lo olvidemos, son víctimas de la enfermedad que padecen.
Nos hemos acordado de Toledo al leer en el BMJ un artículo cuyo subtítulo, Ignorant media coverage of mental illness after the Germanwings plane crash risked setting back recent progress in destigmatising and treating depression, lo dice todo y de sus palabras: la Psiquiatría no tiene respuesta para la maldad. Existen personas intrínsecamente malas, cuyo leitmotiv es hacer daño a los demás. Son alimañas sociales, que creen que su ombligo es el centro de un Universo cuyos designios les pertenecen. Si hay un hijoputa en tu vida la mejor medicina es alejarse, por cualquier medio, de su pernicioso halo radiactivo. La Psiquiatría, no tiene respuesta para la maldad…
Siguiendo con el BMJ, hace unos días se publicó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados que concluía que hay evidencia de calidad que sugiere que paracetamol es ineficaz en la reducción del dolor y la incapacidad o en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con lumbalgia y que ofrece beneficios pequeños, pero clínicamente irrelevantes, en el dolor y la incapacidad asociadas a la artrosis y cadera y rodilla. Así mismo, hay evidencia de que los pacientes que toman paracetamol para estas dolencias cuadruplican el riesgo de tener unos resultados anormales en las pruebas de función hepática, aunque la relevancia clínica de este hallazgo no está clara.
Dejamos constancia en el chuletario de esta importante investigación y, para el post de hoy, hemos resumido el editorial que comenta sus resultados que, con el título Managing back pain and osteoarthritis without paracetamol nos habla, pásmense ustedes, de un mundo sin paracetamoles. Dice así… (más…)
(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (y 2)
Continuamos hoy con la deprescripción, con el abordaje de varios aspectos interesantes relacionados con la decisión de qué tratamientos pueden interrumpirse, a quién deprescribir y las barreras y facilitadores de esta práctica. Así que sin más, comenzamos…
Cómo decidir qué tratamiento puede interrumpirse
1.- ¿Cuál es la indicación actual de cada fármaco? Prescriptores y farmacéuticos pueden colaborar recogiendo toda la información que sea posible para responder a las siguientes preguntas:
– ¿Por qué y cuándo se inició el tratamiento?
– ¿El diagnóstico fue confirmado?
– ¿Se prescribió el fármaco para paliar los efectos adversos de otro? (prescripción en cascada)
– ¿Continúa proporcionando el fármaco un beneficio evidente al paciente?
– ¿Existen alternativas no farmacológicas igual de efectivas?
Algunos fármacos, que son bien tolerados, se continúan durante años sobre la base de que están siendo útiles. Los regímenes farmacológicos deben incluir una fecha de caducidad que propicien una revisión, teniendo en cuenta que se puede adelantar si se producen cambios sustanciales en el estado clínico del paciente. Ejemplos de la continuación innecesaria de tratamientos incluye a pacientes con nitratos de larga vida media para un dolor torácico catalogado de angina, pero para el que no hay evidencia de enfermedad arterial, gastroprotección con IBP tras interrumpirse el tratamiento con AINE, antidepresivos para un episodio de depresión reactiva resuelto, antihipertensivos en pacientes que ahora son normotensos tras modificar sus hábitos de vida y risperidona para episodios lejanos de agitación en pacientes con demencia. (más…)
(JAMA Intern Med) El proceso de deprescripción en 5 pasos (1)
This study provides evidence that suggests that survival is not affected when statins prescribed for primary or secondary prevention of cardiovascular disease are discontinued in this population. Although the cost savings identified were modest, the data suggest that statin therapy discontinuation in selected patients may improve QOL at reduced aggregate health care cost. Así comienza el apartado de Conclusiones de un ensayo clínico publicado en JAMA Intern Med sobre interrupción del tratamiento con estatinas en pacientes terminales y que proporciona evidencia de que esta práctica no solo no es perjudicial para este tipo de pacientes, sino que -al margen de las consideraciones sobre los costes- es beneficiosa en términos de calidad de vida.
La deprescripción se define como el proceso sistemático de identificación e interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños ciertos o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales en el contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de funcionalidad, expectativas de vida, valores y preferencias. Esta definición no es nuestra, sino que podemos leerla en una magnífica revisión sobre el tema que hemos leído en el apartado Less is More de JAMA Intern Med y que hoy es el objeto de una extensa entrada que hemos dividido en 2 partes. Aquí tienes la primera entrega de un proceso que comienza así: (más…)
(Ann Intern Med) Tratamiento farmacológico de la HTA leve: tratar el riesgo y olvidarnos de las cifras
A horas del comienzo de la traca navideña, cuando los días trampa comienzan, Richard Smith ha dejado caer en el BMJ un artículo que, con el provocador título de Are some diets “mass murder”? y un demoledor subtítulo From low fat to Atkins and beyond, diets that are based on poor nutrition science are a type of global, uncontrolled experiment that may lead to bad outcomes nos alerta, ahora que entramos en campaña, sobre la dificultad que tiene sustentar las distintas propuestas dietéticas en una sólida evidencia, lo que ha permitido que se establezcan como verdades absolutas una serie de mitos, hipótesis, posiblemente interesados -como la de la presunta maldad de las grasas- que, por fin, comienzan a tambalearse.
Pero más allá de este artículo, interesante para quienes dan a diario consejo dietético o tienen en la Nutrición y la Dietética un tema mascota, hoy se ha producido una conjunción de publicaciones interesantes con un denominador común: la hipertensión arterial. De todos ellos hemos dado cuenta en Twitter, pero nos vamos a centrar en uno aparecido en Annals of Internal Medicine que ha tenido como objetivo investigar si el tratamiento farmacológico de la presión arterial previene los episodios cardiovasculares y las muertes en personas con una HTA de grado 1 (140-159/90-99 mm Hg). Éstas son sus interioridades y así lo hemos contextualizado… (más…)
(Ann Intern Med) Riesgo de hemorragias graves asociado a AINE en pacientes con FA y tratamiento antitrombótico
Hoy es el Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la mujer y no queríamos dejar pasar la ocasión de tener un recuerdo en Sala de lectura, para todas las mujeres -muchas, demasiadas, a tenor de las cifras de las ONU– que sufren una violencia que, generalmente, procede de un hombre. En nuestra Sociedad, el asesinato, la agresión física, la mutilación genital o el comercio de mujeres, constituyen una lacra que no hemos logrado aún erradicar pero, afortunadamente, son casos minoritarios. No obstante, existe una violencia más sutil y mucho más frecuente: el control, la intromisión continua en la vida cotidiana, la violencia verbal, la utilización de los hijos en común para extorsionar y, en definitiva, el acoso y derribo para lograr la sumisión y destrucción psicológica, ejercida por parejas o exparejas. Esta violencia, presente en muchos hogares españoles, es tanto o más difícil de erradicar que la física, aunque es tanto o más destructiva. Y ante esta forma de maltrato, tampoco podemos mirar hacia otro lado.
La semana pasada tuiteamos un interesante estudio publicado en Annals of Internal Medicine cuyo objetivo fue investigar el riesgo de sufrir una hemorragia grave en pacientes con fibrilación auricular con tratamiento antitrombótico que toman simultáneamente un AINE (cualquier AINE). Siendo éstos unos de los grupos farmacológicos más utilizados en ancianos y la FA la arritmia más prevalente en ellos, nos ha parecido necesario detenernos y ver qué aporta esta importante investigación. Pasa y descúbrelo con nosotros… (más…)
A propósito del NICE, las estatinas y los pacientes inmaduros
Continúa la polémica de la guía del NICE de modificación de lípidos en el Reino Unido, alimentada esta semana por la contestación de David Haslam, director de la institución, a una carta abierta dirigida a la Comisión de Sanidad de la Cámara de los Comunes, por un grupo de expertos y personalidades de la sanidad británica. El debate es enriquecedor y los argumentos son diáfanos por ambas partes aunque, desgraciadamente, las posturas son actualmente irreconcialiables.
En su respuesta, Haslam introduce una interesante puntualización: It is only if lifestyle changes on their own are not sufficient, and that other risk factors such as hypertension are also managed, that people who are at risk should be offered the opportunity to use a statin, if they want to. O sea, cuando agotemos las medidas no farmacológicas (tabaco, dieta, ejercicio…) y en el marco de un abordaje multifactorial debemos plantearnos pautar una estatina -si el paciente así lo desea-. Esto es, respetando sus preferencias y su criterio en un marco de toma de decisiones compartida. Los pros y contras evidenciales, ya han sido tratados en Sala de lectura con antelación. Pero hoy vamos a compartir con vosotros humildemente una reflexión muy personal, con el ánimo de iniciar un sano y constructivo debate sobre la legión de pacientes en los que la modificación de hábitos de vida no es eficaz, simplemente, porque no se lleva a cabo. ¿Qué hacer con estos pacientes? ¿Comenzamos a tratarlos sin más? ¿Es adecuado? ¿Es ético hacerlo? ¿Y no hacerlo? Pasa y comparte con nosotros tus pensasmientos… (más…)
(Heart) Fibrilación auricular asociada al uso de ivabradina
Ivabradina (Corlentor y Procolarán; Servier) es un fármaco indicado, según su ficha técnica en el tratamiento sintomático de la angina estable crónica con ritmo sinusal normal o en la insuficiencia cardíaca, en pacientes adultos muy seleccionados. De típica prescripción en el ámbito hospitalario ivabradina -que fue autorizada por la Agencia Europea del Medicamento en 2005, pero que aún no ha recibido el plácet de la FDA- ha caído un par de veces en nuestra mesa en las últimas semanas por temas de seguridad. El primer contacto se produjo con el anuncio de la Agencia Europea de Medicamentos de que iba a revisar su coeficiente beneficio/riesgo debido a los datos preliminares desfavorables -aún no publicados- del estudio Signify, ensayo clínico cuyo objetivo fue evaluar si ivabradina reduce la tasa de episodios cardiovasculares en pacientes con una coronariopatía, todo lo cual que motivó el envío de una carta de Servier a los prescriptores recordando las condiciones de uso adecuado de este medicamento.
Así las cosas, el segundo ha sido un meta-análisis publicado en Heart que ha tenido como objetivo cuantificar el riesgo de fibrilación auricular (FA) asociado a este medicamento. Sus sorprendentes resultados, así como las circunstancias que han rodeado la investigación merecen un alto en el camino. ¿Nos acompañas? (más…)
Canagliflozina, en la línea de salida
Hace casi un año dedicamos un post al inminente lanzamiento de dapagliflozina y hoy queremos hacer lo propio con canagliflozina, fármaco que comparte no pocas virtudes y defectos con el producto de AstraZeneca. En efecto, está prevista la próxima comercialización -como ya ha ocurrido en otros países- de canagliflozina (Invokana, Janssen-Cilag) fármaco con un atractivo nombre comercial y un expediente científico extenso que cae en las deficiencias habituales. A saber, estudios a cortísimo plazo, variables orientadas a la enfermedad -nada menos que en DM2- y pocas comparaciones con los fármacos a los que pretende desplazar en el mercado. Por ello, mucha invocación será necesaria para hacer de canagliflozina en un blockbuster. Pero no desesperes, que detrás está Janssen, cuyos magos del marketing han convertido en un éxito de ventas un metabolito de su producto estrella una vez que, claro está, éste ha perdido la patente. Hablábamos de canagliflozina. Hemos leído algunos documentos de referencia, alguna que otra evaluación y te presentamos las mimbres. El cesto, tendrás que hacerlo tú solo… (más…)
