Prevención

(FDA) Desaconsejan el uso de AAS en prevención primaria cardiovascular

Sense títol2Anoche cayó en nuestras manos este artículo de Forbes que se ha hecho eco de la decisión de la Food and Drug Administration de desaconsejar el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención primaria cardiovascular. A algunos les puede sorprender esta recomendación, que ha seguido a un intenso y prolongado debate sobre la utilidad de este antiagregante como preventivo en personas sanas. ¿Por qué ahora? Se preguntarán otros. Y la razón -como casi siempre- es de índole comercial, pues el órgano regulador norteamericano ha denegado una vieja solicitud de Bayer Healthcare para ampliar las indicaciones del AAS y poder acceder de forma oficial (y legal) a un jugosísimo mercado.

Sea como fuere, Bayer ha visto frustradas sus pretensiones a pesar de que el AAS se usa ampliamente en esta indicación: si buscamos las recomendaciones actuales de las grandes sociedades científicas, veremos que actualmente la American Heart Association recomienda su uso en pacientes de alto riesgo. Por su parte, la American Diabetes Association matiza esta recomendación y distingue entre pacientes -diabéticos, of course- con alto, bajo o riesgo intermedio, apostando por la antiagregación a bajas dosis (75-162 mg/día) en pacientes con un riesgo a 10 años ≥10% y sin riesgo de hemorragia, descartándola en los de bajo riesgo y manteniéndola como una opción en los de riesgo intermedio. Este criterio, es compartido por la American Academy of Family Physicians.

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Revisitando el estudio CARDS: tratamiento con estatinas en pacientes con DM2

life-balance-elefanteHoy nos hemos topado nada menos que con un editorial de Medicina Clínica titulado Prevención cardiovascular primaria con estatinas en DM2: ¿es hora de cambiar de estrategia? en el que los autores fían sus recomendaciones a las guías de la ESC/EAS -que la reciente actualización de la guía de la ACC/AHA ha dejado en evidencia– y la de la American Diabetes Association para auspiciar, en base a los estudio CARDS y MEGA un cambio de actitud a la hora de abordar a los pacientes diabéticos, quienes a su juicio, por el mero hecho de serlo, son candidatos a una estatina. De nuevo nos encontramos ante una posición colesterolocentrista que clava sus raíces en el CARDS, ignorándose estudios de signo contrario como el ASPEN en el cual atorvastatina -lanzada al estrellato en el borrador de la actualización de la guía del NICE- no fue capaz de reducir, frente a un placebo, una variable de resultado combinada compuesta nada menos que por 8 tipos distintos de eventos.

Así las cosas y en vista de la urgencia estatinizadora de los pacientes con DM2, hemos decidido revisitar el estudio CARDS a ver si aporta la evidencia necesaria para sustentar dichas recomendaciones. El MEGA lo dejamos de lado porque, además de ser un estudio abierto, sólo el 21% de los pacientes reclutados eran diabéticos. Pero volvamos al CARDS cuyo objetivo, no lo olvidemos, fue evaluar la efectividad de 10 mg/día de atorvastatina vs placebo en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con DM2

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(N Eng Med J) Suplementos de calcio para la prevención de fracturas

4641014Hay un apartado de The New England Journal of Medicine que nos gusta particularmente. Se titula Clinical Practice y en él, a partir de un caso clínico, se hace una breve revisión de un tema polémico o de actualidad. El de esta semana, titulado Calcium Supplements and Fracture Prevention es ambas cosas: polémico y actual. Así que, entre la vorágine de estudios y artículos de interés candidatos a pasar por Sala de lectura, lo hemos elegido y extractado en un ágil formato de preguntas y respuestas que esperamos te sea útil para aclarar la utilidad de los suplementos de calcio en la prevención de fracturas. Si es que tienen alguna, claro… (más…)

Mejora de la salud de la población a través de unos hábitos de vida saludables: otra atención primaria es posible

Health EducationHace unos días el British Medical Journal publicó un estudio titulado Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes que tiene interés metodológico (es una revisión de meta-análisis de ensayos clínicos aleatoriazados) práctico (compara la efectividad de varias intervenciones con la mortalidad como variable principal) y estratégico, pues concluye que Based on available data on the secondary prevention of coronary heart disease, stroke, heart failure, and prediabetes, physical activity is potentially as effective as many drug interventions. O sea, que la actividad física es potencialmente tan efectiva como muchos fármacos en la prevención secundaria de patologías tan habituales como los ACV, la ICC, las coronariopatías y la prediabetes. Más interesante aún, si cabe, es el posicionamiento de la American Heart Association publicado en Circulation donde establece los objetivos para 2020: mejorar un 20% la salud cardiovascular de los norteamericanos. ¿Y cómo piensan hacerlo? ¿con más hospitales? ¿más desfibriladores? ¿más medicamentos? No. Proponen promover los hábitos de vida saludables, abordar -junto al tratamiento habitual- los no saludables y poner en marcha estrategias a nivel individual y poblacional para que la mayoría de las personas mejoren su salud cardiovascular. (más…)

(N Eng J Med) ¿Tiene algún impacto cardiovascular la modificación de hábitos de vida en pacientes con DM2?

20911-601-451Y llegó el verano. Llegó para que Google Reader se agoste para siempre -cediendo el testigo a un anodino Feedly– y los genéricos de sildenafilo salgan en estampida al mercado farmacéutico europeo, entre ellos España que, en estos asuntos, es un país de referencia y, habría que añadir, de garantía de éxito. También hemos descubierto que saxagliptina está en serio riesgo de exclusión, al no ser capaz de demostrar ser más eficaz que un placebo en variables orientadas al paciente en diabéticos de alto riesgo y que, en caso de que un paciente sufra un ACV isquémico, es mejor olvidarnos para siempre de citicolina.

La Ciencia avanza que es una barbaridad, que dijo en su momento un afamado colega, mientras desde nuestro otero vemos las reacciones que las noticias provocan a nuestro alrededor. Es complicado gestionar adecuadamente tanto conocimiento y ajustar la práctica clínica al cambio. Por ello es adecuado confiar la macroarquitectura de nuestro quehacer diario a las guías de práctica clínica basadas en la evidencia, previamente evaluadas. Las otras -esas firmadas por popes cuyo segundo apellido es conflicto de interés– y el doctor, mientras más lejos… mejor.

El estudio de hoy, publicado en The New England Journal of Medicine no habla de medicamentos, sino que ha tenido como objetivo determinar si una intervención intensiva, centrada en la pérdida de peso mediante la restricción calórica y el ejercicio físico, disminuye la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con DM2 obesos. Sus sorprendentes resultados llaman a una reflexión que queremos compartir contigo… (más…)

(Ann Intern Med) AAS vs dalteparina en la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a artroplastia de cadera

cara-de-pokerHoy queremos comenzar recomendando un blog mejicano que, a lo peor, aún no sigues. Sin Estetoscopio, está liderado por Carlos Cuello (@CharlieNeck) y Giordiano Pérez y su especialidad es la MBE y la transferencia del conocimiento. En su último post nos explican el árido tema de los intervalos de confianza -y sus implicaciones– con un sencillo y didáctico ejemplo al alcance de todos. Pero en su blog hay mucho, mucho más. También queremos destacar la última actualización de la guía de práctica clínica de artrosis de rodilla de la American Academy of Orthopaedic Surgeons que deja a los pies de los caballos a condroitín sulfato y glucosamina, cuyo uso no recomiendan específicamente y hace recomendaciones muy concretas sobre el uso de AINE (tópicos y orales) y opioides en esta patología.

El estudio de hoy se ha publicado en Annals of Internal Medicine y ha tenido como objetivo comparar la seguridad y eficacia de la profilaxis antitrombótica extendida del ácido acetilsalicílico (AAS) y dalteparina -tras una profilaxis inicial de 10 días con ésta- en pacientes que han sufrido una artroplastia total de cadera. Y éstos, son los resultados… (más…)

(N Eng J Med) El suplemento con ácidos grasos omega 3 no previene la morbimortalidad cardiovascular en personas de alto riesgo

Omega-3-fatty-acid-hookedHace unas semanas se hizo público que el gobierno británico planea modificar el sistema de financiación de los medicamentos, con un nuevo modelo que se implantará en 2014 y que hará del valor terapéutico -que será evaluado por el NICE- uno de sus pilares fundamentales. Aunque el nuevo sistema ya tiene detractores, pone sobre la mesa elementos fundamentales en relación a la financiación del principal recurso terapéutico que en España, hasta la fecha no se han tenido en cuenta.

Los seguidores habituales de este blog saben qué pensamos acerca del sistema de financiación actual, tan falto de transparencia y, por tanto, tan aparentemente arbitrario, lo que podría incluso tener trascendencia clínica.  Un ejemplo es el precio de ticagrelor (Brilique, Astra Zeneca) cuyo PVP puede ser un inconveniente serio para la adherencia en pacientes activos que deben de desembolsar un importante sobreprecio con respecto a clopidogrel. En el otro extremo tenemos el sempiterno problema de los medicamentos que se financian a pesar de que la evidencia que respalda su seguridad y/o eficacia carece de la solidez necesaria. En Sala de lectura nos referimos en su día a los casos de rosiglitazona y los condroprotectores. Otro ejemplo manifiesto son los suplementos de ácidos grasos ω3 cuya solvencia terapéutica ha quedado cuestionada por los resultados de un gran ensayo clínico cuyo objetivo ha sido evaluar su eficacia en pacientes de elevado riesgo cardiovascular, en un claro intento de ampliar sus indicaciones. Intento fallido. En los siguientes párrafos intentamos desvelar las claves de este estudio…  (más…)

(Aust Prescr) Disfunción sexual debida al tratamiento farmacológico

robert_mapplethorpe_13Hoy toca hablar de sexo. O más bien, de no sexo, porque hemos leído un interesante artículo en Australian Prescriber sobre la disfunción sexual inducida por fármacos que es hoy el protagonista de nuestra entrada. Sin duda, este tema se presta a la banalización o al chiste fácil. Pero es bastante serio: las relaciones sexuales satisfactorias pueden ser víctima propiciatoria de muchos tratamientos farmacológicos y tener un efecto devastador sobre los resultados clínicos o la relación médico-paciente. Para desgranar el contenido del artículo, hemos formulado 10 preguntas a las que hemos dado la correspondiente respuesta. Son éstas… (más…)

(Nature) Las cifras objetivo de cLDL pierden su encanto (y 2)

Hope_Image.docxContinuamos con la segunda parte del denso artículo de Nature que se adelanta a la próxima publicación de la cuarta actualización de las recomendaciones del Adult Treatment Panel y pronostica una relajación, o incluso la desaparición, de las cifras objetivos de cLDL. Dice así:

…Por otra parte “el comité del ATPIV se ha comprometido a escudriñar estrictamente la ciencia y centrarse en los datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados” dice Neil Stone, presidente de dicho comité y cardiólogo. Como argumenta Krumholz “los objetivos de cLDL serán dejados de lado ya que jamás han sido explícitamente evaluados”. Los ensayos clínicos han demostrado repetidamente que las estatinas reducen el riesgo de sufrir un ataque cardíaco o un ACV, pero disminuir el cLDL con otros fármacos no da los mismos resultados. Los beneficios de las estatinas pueden reflejar otros efectos sobre el organismo, incluyendo los antiinflamatorios, otro factor de riesgo de las cardiopatías.

El escepticismo de Krumholz se basa en su experiencia. En 2008 y 2010 el estudio ACCORD desafió el dogma cuando concluyó que disminuir la presión arterial o la glucemia hasta unos objetivos preespecificados, no reducía el riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca o un ACV. En el caso concreto de la glucemia, los riesgos aumentaron. “Este ensayo demostró  que es un disparate asumir que los factores de riesgo tienen un papel causal de la enfermedad” afirma Robert Vogel, cardiólogo de la Universidad de Colorado. “La gente baja tiene un mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco” dice. “Pero ponerles tacones no disminuye su riesgo”. (más…)

(Nature) Las cifras objetivo de cLDL pierden su encanto (1)

manazamtoon111Hoy hemos recuperado nuestro espíritu traductor y nos hemos merendado un artículo de Nature titulado Cholesterol limits lose their lustre. Sin duda, el asunto de las cifras objetivo del cLDL es uno de los más controvertidos y oscuros de la Historia reciente de la Medicina. Auspiciadas por una panel de expertos y con escaso respaldo evidencial, el artículo de hoy -que hemos traducido y adaptado para ti- trae una buena nueva: es posible que la cuarta actualización de las guías del Adult Treatment Panel -próxima a publicarse- relaje los límites establecidos o incluso los elimine. Sería una buena noticia para los pacientes y una pésima noticia para la industria farmacéutica y alimentaria, unidas en una campaña de menos es más cuyos beneficios -aparte los económicos- no han sido, que sepamos, evaluados directamente en ningún ensayo clínico publicado hasta la fecha. Por la longitud del artículo, lo hemos dividido en dos interesantísimas partes. ¿Prescribes y/o estás siendo tratado con estatinas? Quizás deberías leer esto… (más…)